1 / 45
文档名称:

2.中医病历书写基本规范(二)幻灯片.ppt

格式:ppt   大小:685KB   页数:45页
下载后只包含 1 个 PPT 格式的文档,没有任何的图纸或源代码,查看文件列表

如果您已付费下载过本站文档,您可以点这里二次下载

分享

预览

2.中医病历书写基本规范(二)幻灯片.ppt

上传人:yzhfg888 2017/12/23 文件大小:685 KB

下载得到文件列表

2.中医病历书写基本规范(二)幻灯片.ppt

文档介绍

文档介绍:中医病历书写基本规范基本要求(二)
青岛城阳古镇正骨医院

医务科
第二十三条
病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。
病程记录的要求及内容:
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
病程记录的要求及内容:
:应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
:提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
病程记录的要求及内容:
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
病程记录的要求及内容:
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
病程记录的要求及内容:
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
病程记录的要求及内容:
(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

最近更新

2025年应聘老师岗位的自荐信 5页

2025年秦皇岛工业职业技术学院单招职业技能测.. 73页

2025年绍兴文理学院单招职业适应性测试题库完.. 74页

2025年湖南省怀化市单招职业倾向性考试题库最.. 74页

2025年庆祝国庆节祝福文案0句子 13页

2025年自贡职业技术学院单招职业适应性考试题.. 75页

2025年湖南邮电职业技术学院单招职业适应性考.. 74页

2025年湖南食品药品职业学院单招职业倾向性考.. 73页

基于KANO模型和SWOT的物业服务满意度评价 3页

2025年荆州理工职业学院单招职业技能考试题库.. 74页

2025年荆门职业学院单招职业适应性考试题库参.. 73页

2025年潍坊工商职业学院单招综合素质考试题库.. 75页

2025年濮阳职业技术学院单招职业倾向性测试题.. 72页

2025年西双版纳职业技术学院单招职业技能考试.. 75页

2025年西安交通工程学院单招职业适应性测试题.. 74页

2025年珠海城市职业技术学院单招职业倾向性考.. 73页

2025年幼儿教育心得3000字 14页

2025年幼儿教师自荐信范本 20页

2025年甘肃省酒泉地区单招职业倾向性考试题库.. 74页

2025年百色职业学院单招综合素质考试题库附答.. 74页

基于DSP的无线伺服清除鸟巢装置 3页

2025年贵州工业职业技术学院单招职业适应性考.. 74页

学前教育实习总结3000字12篇 59页

施工方案-燃气管道施工保护方案 4页

2024年新版柴油销售代理合同合同版 9页

物资部工作流程物资采购流程 7页

2024年教师党员评议个人总结6篇 16页

调度员培训课件 26页

补选支部书记的请示 2页

中国共产党发展党员工作细则(2014版和1990版细.. 18页