文档介绍：机械通气的临床治疗应用进展急性肾功能衰竭
秦英智
天津市呼吸机治疗研究中心天津市第三中心医院 ICU
一、机械通气发展现状
通气机与微机技术结合——通气监测更趋完善,能实现各种复杂模式;
人机关系的变化;
通气机更适合患者的病理生理学变化。
MV模式:
容量方式: IPPV、SIMV
压力方式:PCV、BIPAP
助方式(伺服模式)
二、机械通气应用研究现状
(一)、当代机械通气研究应用趋向——符合患者病理生理改变
-V tool:P-V曲线的描记
方法:大注射器法、低流速(<10L/min)等
目的:
设定最佳PEEP
肺复张方法(评估压力上限)
设定安全Vt
设定安全通气压力
跨肺压容量测定
压力-流速曲线(R)测定
P-V环:
需镇静肌松;
难以证实的拐点;
呼气支比吸气支更有说服力;
P-V曲线是一个整体,对单个肺单位不清楚。
:
Vt:根据PaCO2设定
根据P-V曲线上下拐点
PEEP设定:根据autoPEEP
根据Pplat变化
,曲线波形及环的变化
机械通气同时更注重血流动力学评估,如NICO、O、SWAN-GANZ及食管多普勒。
(二)、——源于病理生理学基础研究的深化
(VILI)
气压伤、容量伤
氧中毒
呼气末肺扩张(肺过度膨胀)
呼气末肺膨胀不全(萎陷伤)
——周期性复张(吸痰最容易发生)
:
Vt不是好指标
Pplat——平均肺泡压力
健康跨肺压<30cmH2O,如> 30cmH2O(Pplat>35cmH2O)则为肺过度膨胀
(VAP)
诊断:寻找下呼吸道感染细菌 PSB、BAL
抗生素使用:
(1) 经验性用药(起初)
(2) 针对性用药(3天后)——病因用药
选择性肠道去污染
(1)肺保护策略——尤其针对ARDS;
(2)ARDS治疗进展——改善氧合
开放肺策略:
模式:CPAP(镇静、肌松)40-50cmH2O
BIPAP、APRV 10次/分,Phigh 40-60,5-10s,Plow 20-30
参照 P-V曲线
重复时间 4-6hr,RM<1-2min
其他方法:
NO,气管内吹气,ECMO,表面活性物质,液体通气,HFO
治疗方法:
限制FiO2
高PEEP
限制平台压
PHC
PCV
Prone Position Vent
;
闭环通气模式的应用:
正反馈通气(more and more)PAV
负反馈通气(more and less )APV、ASV、 PRVC
呼吸间闭环通气:MMV、APV、ASV
呼吸内闭环通气:PAV
(三)、对自主通气模式认识更加清楚
——更加符合患者病理生理改变
:
应用范围更加广泛:
从急救、麻醉过渡到成为一种治疗手段;
上机干预时间越来越早;
机械通气从无创到有创或从有创到无创;
带机时间越来越短;
撤机成功率明显提高
(1)通气机调试:
初始上机——明确“上机原因”:
原则:
通畅气道;
避免缺氧;