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合肥市工伤职工转诊转院治疗申请表.doc

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合肥市工伤职工转诊转院治疗申请表.doc

上传人:weizifan339913 2017/12/27 文件大小:32 KB

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合肥市工伤职工转诊转院治疗申请表.doc

文档介绍

文档介绍:合肥市工伤职工转诊转院治疗申请表
单位名称: 单位编码:
职工
编码
姓名
性别
出生年月
工伤
时间
伤残
等级
受伤
部位
医院
诊断
上次医
疗时间
单位
电话
病情摘要及转院理由

主治医生签字:
年月日
拟转入医院(科):
工伤职工签字:
科室意见:
科主任签名:
(科室章)
年月日
医院医保办意见:
(章)
年月日
单位意见:

经办人: (章)
年月日
社保经办机构意见
经办机构盖章
经办人: 复核人: 审核人: 年月日