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直工伤职工转诊转院申请表.doc

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直工伤职工转诊转院申请表.doc

上传人:282975922 2019/4/27 文件大小:32 KB

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文档介绍

文档介绍:附表5:省直工伤职工转诊转院申请表工伤职工姓名性别单位名称身份证号年龄伤病诊断病情介绍及治疗方案、申请转院的理由(附专家会诊意见)及转往医院建议 经治医生(签字):年月日医疗机构意见经治科室负责人(签字):年月日 工伤管理办公室负责人:(签字并加盖公章)年月日工伤保险经办机构意见经办人:经办机构(章):部门负责人:年月日工伤保险定点医疗机构名称:注:转往省外指定由哈尔滨医科大学附属第一医院负责审核。此表一式两份。