文档介绍：内一病区
2018年1月15日
张晋
糖尿病伴冠心病心功能II级患者护理查房
病例介绍:
患者: 范杏美女 52岁出生于本地,初中文化,余杭医保。无不良嗜好,饮食规律,家庭关系和睦,丈夫女儿均体健。
主要诊断:
2018年1月15日
现病史:
患者于2月前,无明显诱因下出现夜间胸闷,为阵发性,持续1—2小时不等,休息后好转,无咳嗽,无咯粉红色泡沫痰,自服“阿斯美”“强力枇杷露”等,症状好转。半月前,无明显诱因下上述症状再发,且逐渐频繁,每周发作3—4次,无胸痛,睡眠不佳,无水肿,无发热,今到本院就诊,查心点图基本正常,血糖偏高,为求进一步治疗,门诊拟“2型糖尿病冠心病心功能不全”收住入院。
2018年1月15日
既往史:既往体质一般,有“高血压”病史3年,最高血压“160/100mmHg”,服“厄贝沙坦分散片75—150mg 1/日”治疗,血压控制可。否认既往“慢支”等其它慢性疾病史,否认“心、肝、脑、肾”等疾患史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史;否认重大外伤、手术史;否认中毒史及输血史;否认食物、药物过敏史;预防接种史不详。
2018年1月15日
感官资料:
患者自诉感夜间胸闷,且逐渐频繁,无头晕头痛等其它不适。
2018年1月15日
病情发展
04-22患者自诉感胸闷气急,查体:两肺可闻及中等量哮鸣音,医嘱临时予二羟丙茶碱针静滴止喘治疗,鼻导管吸氧。
04-23患者胸闷气急较前好转,活动后无气促。测空腹血糖8·9mmol/L。指导患者多饮水,注意休息。
04-24 07:10患者如厕后感胸闷气急明显,通知医生后临时予雾化吸入,指导患者避免用力排便。
2018年1月15日
04-24 08:40患者胸闷气急明显,伴呼吸困难,端坐位呼吸,嘴唇紫绀,四肢乏力。今予呼吸科会诊后医嘱予停茶碱缓释片,改用多索茶碱针应用,临时予速尿针20mg静注利尿治疗,予甲强龙针应用既,并长期家用速尿片和单***异山梨脂片口服对症治疗。予告病重,心电监护。患者右手臂留置针输液,遵医嘱予留置针上方三黄软膏贴敷,告知患者贴敷处无接触水,12-24小时后取下,如出现皮肤红肿瘙痒情况及时告知责任护士。患者BI指数评分75分,ADL分级二级。指导患者家属协助其生活护理,24小时陪护。
2018年1月15日
04-24 09:50患者晨起至现在,自诉小便量偏少,医嘱临时予米力农注射液组液以6cm/h泵推减轻心脏负荷即,并予留置导尿,并改测空腹+三餐后2小时血糖,停雾化吸入,停所有大输液。
04-24 10:30患者导尿后只引流出50ml尿量。医嘱临时再予速尿20mg静注即,加用泮托拉挫针护胃治疗。
2018年1月15日