文档介绍：1例脑梗死患者护理查房
护士长(护师):脑梗死又称缺血性脑卒中(CIS),是指局部脑组织因血液循环障碍、缺血缺氧而发生的软化坏死,进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死又可分为脑栓塞和脑血栓形成。脑栓塞是各种栓子(血流中的固体、液体、气体)随血液循环进入脑动脉。脑血栓是颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变,官腔狭窄形成血栓。为了指导检查责任护士整体护理落实情况,提升护理专业知识和护理质量,现对24床郭成熙脑梗死患者进行护理查房,下面请责任护士杨琴汇报病史。。
张曦(护师):患者郭成,男性,87岁, 系“(代)右侧肢体活动障碍、失语30年,加重伴饮水呛咳1周”入院,患者30年前无明显诱因情况下出现右侧肢体活动障碍,失语,外院行头颅CT检查明确诊“脑梗死”予以活血化瘀、营养脑细胞治疗,仍遗留右侧肢体偏瘫、失语。平时口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨***地平”,多次症状再发加重入住我科。1周前患者上述症状加重,同时出现进食呛咳,饮水时症状更明显,急来我院,门诊查头颅CT提示:多灶性脑梗死。患者近2周时有咳嗽、咳痰,痰难咳出,无畏寒、发热,时有气喘。近1周无呕吐、意识障碍,一直卧床,大小便不能自理,能进食糊状食物,睡眠尚可。既往史:平素健康状况一般,高血压病30年,口服“左旋氨***地平、替米沙坦”,血压控制尚可。慢性支气管炎40年,每年冬春季均有发作。否认药物过敏史,体格检查:T:℃,P:68次/分,R:20次/分,BP:156/72mmHg,神志清楚,表情淡漠,运动性失语,呼吸尚平稳,营养中等,轮椅推入病房,骶尾部可见1cm×1cm大小Ⅱ期压疮,其上无渗出。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。诊断: (急性发作)(很高危)(Ⅱ期压疮)?患者高齡,既往有高血压和脑卒中病史多年,长期瘫痪在床,生活不能自理,目前脑梗死再发,同时存在气管感染和吞咽困难,住院期间随时可能病情进一步加重,有发生痰窒息、恶性心律失常、呼吸衰竭,甚至猝死等潜在风险,患者不能正常进食,也可能营养不良导致全身衰竭,压疮恶化,预后较差。生化(一)示:ALB ,A/G 1,PA 72mg/L,CRP2 ,HCY 。血常规、肝肾功能、血糖、电解质、乙肝五项、凝血四项各项指标均正常。心电图:窦性心动过缓,Ⅱ、V4-V6导联T波变化肿瘤十二项示:CA125:,CA199:,CA242:。CT示:肺门纵隔淋巴结肿大,食管壁增厚。
护士长(护师):通过责任护士介绍,大家对该患者病情已有了一定的了解,下面请责任护士根据患者病情,提出存在哪些护理问题和护理措施。
张曦(护师):根据患者病情及治疗方案,提出以下护理问题及措施:
营养失调;与患者不能进食,机体需要,疾病消耗有关
措施:
1..静脉补充营养,如:白蛋白、脂肪乳、氨基酸,多种维生素等
。
,水电解质平衡、血脂、血糖等情况。
预期目标:病人保持良好的营养状态
二、低效性呼吸形态:与肺通气/肺换气功能障碍有关
1,评估患者呼吸形态紊乱的程度。
2,观察生命体征,神志,缺氧的状态。
3,吸痰前后给予纯氧吸入。