文档介绍：孕前医学检查表(男)
编号____________ 检查日期_______年____月____日
姓名____________ 出生日期_______年____月____日
女方姓名及编号
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
年龄____________ 身高____________ 体重____________
职业____________ 文化程度____________ 民族____________
户口所在地属________省________市_________区(县)____________街道(乡)
现住址_____________________________________________邮编□□□□□□
工作单位________________________________________________联系电话____________
既往病史:无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫五官疾病(眼、耳、鼻、喉、口腔) 甲状腺疾病腮腺炎先天或遗传性疾病________________________
手术史:无有________________________
其他:________________________
现病史:无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫五官疾病(眼、耳、鼻、喉、口腔) 甲状腺疾病腮腺炎先天或遗传性疾病________________________
其他:________________________
生活方式:吸烟:无<3支/周 1-4支/日≥5支/日________________________
被动吸烟: 无偶尔经常____________
饮酒: 无偶尔喝少量喝经常喝____________
孕育史: 无子、女___人
与遗传有关的家族史:无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他________________________
患者与本人关系____________
是否近亲结婚:是否____
家族近亲婚配:无父母祖父母外祖父母____________
预防接种: 无乙肝疫苗____________ 其他:____________
有害环境因素暴露:无放射线高温噪声铅***农药苯及苯系物密切接触宠物____________
饮食营养:偏食、挑食:无有_____
现在是否正在食用药物:无有_____
运动(劳动)情况:喜好何种运动(是否坚持农田劳动)____________
运动(劳动)状况:每天运动(劳动) 不运动(不劳动)
每天运动(劳动)时间:<半小时半小时-1小时>1小时
运动(劳动)强度:弱一般强
社会心理因素:与家庭成员的关系:和睦一般紧张_____
工作压力:非常大有一定的压力没有任何压力_____
是否做好了怀孕的准备:是否_____
体格检查:血压: / mmHg
精神状态:正常异常_____
智力:正常异常(常识、判