文档介绍：物理治疗部门开展计划
篇一:
骨科物理治疗部门评估表泸西县人民医院康复医学科骨科物理治疗部门评估表患者姓名:__________性别:□男□女年龄:
______ 岁住院号:
______________ 地址:
_____________________职业:
___________联系电话:
_________________□门诊/□床号:
_________ 发病日期:
_____________物理治疗转介日期:
____________ ******************************************************************************* 诊断:
__________________________________________________________________________手术日期与种类:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________临床摘要:
主要抱怨(主诉问题):____________________________________________________________现病史:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 既往史:
________________________________________________________________________ 现在问题发生前之能力程度日常生活能力:
□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:________) 宅内行走能力:
□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:________)社区行走能力:
□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:________) 上下斜坡能力:
□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:________)上下楼梯能力:
□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:________) 病患或家属之期待(目标):
________________________________________________________注意事项与禁忌:
□没有特殊注意事项与禁忌系统性疾病史:
□装有心律节律器□心脏病□气喘□高血压□糖尿病□类风湿性关节炎□骨质疏松□皮肤病□其他:
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