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为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载
一、基本信息
1. 性别：
（1）男
（2）女
（3）其他
2. 年龄：
（）岁
3. 年级：
（）年级
4. 学校名称：
____________________
二、欺凌行为认知
5. 你认为以下哪些行为属于欺凌？（多选）
（1）言语侮辱
（2）肢体攻击
（3）孤立排斥
（4）散播谣言
（5）网络欺凌
（6）其他（请注明）：____________________
6. 你是否曾经遭受过欺凌？
（1）是
（2）否
7. 如果你遭受过欺凌，以下哪种情况最常见？（单选） : .
天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》
（1）在课堂上被嘲笑
（2）在校园内被推搡或踢打
（3）被同学孤立或排斥
（4）在网络上被恶意攻击
（5）其他（请注明）：____________________
8. 你是否曾经目睹过欺凌行为？
（1）是
（2）否
9. 如果你目睹过欺凌行为，以下哪种情况最常见？（单选）
（1）在课堂上看到同学被嘲笑
（2）在校园内看到同学被推搡或踢打
（3）看到同学被孤立或排斥
（4）在网络上看到同学被恶意攻击
（5）其他（请注明）：____________________
三、欺凌影响
10. 你认为遭受欺凌会对学生产生哪些影响？（多选）
（1）学习成绩下降
（2）心理健康受损
（3）人际关系恶化
（4）产生自卑感
（5）产生报复心理
（6）其他（请注明）：____________________
11. 如果你遭受过欺凌，以下哪些方面受到了影响？（多选） : .
太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》
（1）学习成绩
（2）心理健康
（3）人际关系
（4）日常生活
（5）其他（请注明）：____________________
四、欺凌预防与应对
12. 你认为学校应该采取哪些措施来预防欺凌？（多选）
（1）加强校园安全教育
（2）设立心理咨询室
（3）开展心理健康教育课程
（4）加强师生沟通
（5）设立匿名举报渠道
（6）其他（请注明）：____________________
13. 如果你遭受欺凌，你会采取以下哪些应对措施？（多选）
（1）向老师或家长反映
（2）寻求同学帮助
（3）自己忍受
（4）反击对方
（5）其他（请注明）：____________________
14. 你认为家长应该如何帮助预防孩子遭受欺凌？（多选）
（1）关注孩子的心理健康
（2）教育孩子尊重他人
（3）培养孩子的人际交往能力 : .
士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎? ——《论语》
（4）与孩子保持良好沟通
（5）其他（请注明）：____________________
五、其他意见与建议
15. 你对预防欺凌还有什么其他意见或建议？（请简要描述）：
____________________
感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见将对预防欺凌、营造和谐校园环境起到积
极作用。祝您学习愉快，生活幸福！