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近年来,医患合谋骗保事件屡次发生,给医疗行业和社会治理造成了极大的影响。本篇论文将就此问题进行分析,并针对其治理提出有效对策。
一、医患合谋骗保的案例分析
医患合谋骗保是指医院内部或与患者共谋,采用虚假诊断、虚高医药费用等手段故意骗取医疗保险金,或是借助医保政策漏洞进行非法牟利。目前,这种行为已然成为某些医院和医生的“利器”。
2019年,媒体报道了关于江苏省泗洪县人民医院骗保案。据报道,该医院内部有多名医生与负责医保报销的财务人员合谋,通过虚报、滞报、重复报销等方式骗取医保基金。其中,有医生用出勤的钱来支付患者的医药费、有财务工作人员将维修医疗设备的钱写到医疗保障基金中、有人口基数不匹配时,让财务人员从上级下拨的微调资金中“挪用”医保基金等。
此外,在浙江省,某医院也曾在专家门诊推销高端医疗设备、甚至安排假手术骗取高额费用;而在江苏南京,有患者在医院被要求购买不必要的药品,医生再借机让患者升级门诊费用,最终导致患者的医疗费用高达数万元。
从以上案例中可以发现,医患合谋骗保的行为非常隐蔽,通常都要涉及多个环节,伪装成正常的医疗行为,很难被普通患者发现和防范。那么,如何有效治理这种非法行为呢?
二、治理对策
1. 严格执法,强化监管
要想防止医患合谋骗保现象的发生,必须加强法律法规的制定和实施,增强监管力度,实行日常巡查、定期抽查的管理制度,打破相关部门之间的信息“壁垒”,建立联合执法机制,对违法行为进行全面管控。同时,要加大惩处力度,加强对相关从业人员的教育和培训,提高违法成本。
2. 完善医保管理制度,加强信息系统
健全医疗保险管理制度,加强医疗保险信息系统的建设和数据分析,建立健全的财务预算审计制度,创新医保支付方式,实行全流程的统一管理,加强对医药行业的管理,规范医疗行为,防范合谋违法行为。同时,加强社会监督,在相关部门和群众的支持下,及时发现和处理违法行为。
3. 强化医疗卫生法律法规和伦理道德教育,加强医生管理
对于医生而言,要严守医疗伦理和职业道德,加强医生职业行为规范,完善医生绩效考核机制,加强对医生的职业教育和管理。建立药品销售过程的全面记录和核对制度,及时发现和处理存在的问题。同时,完善医患纠纷处理机制,提高患者权益保障水平。
4. 健全患者权益保障制度
对于患者而言,要加强自我保护意识,避免被医患合谋骗保行为侵害。同时,加强对患者权益保障体系的建设,完善患者权益的维护机制,实现社会监督与政府监管的有机结合。
总之,治理医患合谋骗保行为需要综合施策,从立法、监管、企业、医生、患者等多个方面入手,加强执法,严格管理,共同推动医学健康产业健康发展。