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模板检验批质量验收记录表
(墩帽)02010117 口 口口口
单位工程名称
XXX — XXX里程段路基
分部工程名称
墩帽
分项工程名称
模板
验收部位
起止里程
施工单位
中铁大桥局股份有限公司新建吉林至辉春铁路 客运专线川SKH项目经理部
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010)
施工质 量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位 验收记录
主 控 项 目
1
模板材料质量和安装
第4.
检查产品质量证明文件，并 全部检查安装
般 项 目
1
墩 帽 模 板 施 工
轴线 位置
基础
允许偏差15mm
X
X
X
X
X
梁、柱、板、墙、拱
5mm
X
X
X
X
X
2
表面平整度
5 mm
X
X
X
X
X
3
高程
基础
±30mm
X
X
X
X
X
梁、柱、板、墙、拱
土 10mm
X
X
X
X
X
4
垂直度
H/1000,且小 20
X
X
X
X
X
5
截面尺寸
+20、 0mm
X
X
X
X
X
6
预留孔洞
中心位置
15mm
X
X
X
X
X
尺寸
15、 0mm
X
X
X
X
X
7
预埋件
中心位置
5 mm
X
X
X
X
X
外露长度
+10、 0mm
X
X
X
X
X
施工作业人 贝质里贝任 登记
勘察设计单 位现场确认 地基地质条 件情况
现场负责人年 月 日
施工单位检 查 评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月H
监理单位验 收结论
专业监理工程师年 月 日