文档介绍：海原县人民医院门诊部
手术知情同意书
姓名
年龄
性别
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有,
需要在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解任何手术麻醉都存在风险;
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克;
3、我理解此手术发生的风险;
4、麻醉意外、心脑血管意外;
5、术中损伤大血管,导致失血性休克;
6、术中损伤重要神经;
7、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合;
8、切口感染严重或裂开者需清创或清创后二次手术;
9、术后手术部位出血,可能需要进行二次手术;
10、术中损伤血管或神经导致出血或局部感觉麻木;
11、其它目前无法预计的风险和并发症;
12、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外;
13、我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式,此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
●我理解我的手术需要多为医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,将其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日