动物诊疗许可证申请表.doc

文档介绍：动物诊疗许可证申请表
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
地址
法人代表
身份证号
场所使用
面积(㎡)
联系电话
执业
兽医
姓名
执业兽医师
资格证号
姓名
执业兽医师
资格证号
姓名
执业兽医师
资格证号
从业地点
从业人员数
诊疗活
动范围
申请人
(签章)
年月日
申请
材料
审核
情况
1、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图; ( )
2、动物诊疗场所使用权证明; ( )
3、法定代表人(负责人)身份证明; ( )
4、执业兽医师资格证书原件及复印件; ( )
5、设施设备清单; ( )
6、管理制度文本; ( )
7、执业兽医和服务人员的健康证明材料;( )
8、社区居委会出具同意开办的书面凭证。( )
发证
机关
意见
年月日