《动物诊疗许可证》申请表.doc

文档介绍：《动物诊疗许可证》申请表申请单位或个人(签章)申请日期河源市农业局印拟办诊所名称法人代表相片拟办诊所地址经济性质联系电话邮编联系人申请经营范围员工人数总人数其中:管理人员技术负责人员其他诊疗人员其它单位负责人姓名性别年龄学历技术职称毕业院校毕业时间从事兽医临床工作时间健康状况技术负责人开处方兽医其他诊疗人员技术负责人经省农业厅法律法规考试情况营业面积(㎡)总面积其中候诊室诊疗室化验室手术室药房诊疗器械设备设施情况(此页由申请人填写)现场查验情况1、专业技术人员:2、选址、布局、设计:3、诊室设置:候诊室□诊疗室□化验室□手术室□药房□4、诊疗设施方面:诊断台□药品柜□手术台□器械柜□5、仪器设备:无影灯□高压灭菌器□医用净化工作台□紫外灯□普通显微镜□变倍体显微镜□酶标仪□恒温培养箱□血球计数仪□干燥箱□酸度计□电子天平□冰箱□输液架□手术器械□6、防疫制度、医疗制度:验收小组意见签字:年月日审核意见签字:年月日审定意见(单位印章)签字:年月日发证日期年月日有效期年月日发证人动物诊疗许可证编号河动诊许字第( )号领证人年月日