《动物诊疗许可证》申请表.doc

文档介绍：《动物诊疗许可证》申请表
申请单位(盖章): 申请日期: 年月日
单位负责人
联系电话
单位地址
诊疗
项目
申
报
材
料
(负责人)身份证及企业名称核准通知书复印件
、室内平面图、功能区布局图
(验原件)



诊疗人员情况
姓名
何时何学校毕业
学历
从事诊疗工作时间
职称
专业和法律培训
诊疗地址(m2)
诊疗营业场所面积(m2)
其中
候诊室
诊疗室
化验室
手术室
药房
诊疗仪器设备情况
诊断台
无影灯
显微镜
药品柜
高压
灭菌器
酸标仪
手术台
净化
工作台
恒温
培养箱
器械柜
紫外灯
血球
计数仪
干燥箱
天平
手术器械
冰箱
酸度计
输液架
现场
审核
意见
审核人签字(1): 审核人签字(2):
年月日
审核
单位
意见
(盖章)
年月日
县级
以上
畜牧
兽医
行政
管理
部门
审批
意见
(盖章)
年月日
发证号
发证日期
年月日
注:本表一式二份,批准单位一份,上级主管部门备案一份。