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珠海市基本医疗保险就医管理办法
第一章总则
第一条为保障基本医疗保险参保人的就医权益,规范定点医药机构服务行为,促进参保人合理就医购药,提高基本医疗保险基金使用效率,根据国家及省的有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条本办法适用于本市基本医疗保险参保人。
第三条参保人就医应遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗原则。
第四条参保人就医时应出示本人珠海社会保障卡(以下统称社保卡),作为就医及结算凭证。
第五条本市定点医药机构应严格执行基本医疗保险服务协议,对参保人因病施治、合理检查、合理用药。
第二章定点就医
第六条基本医疗保险实行定点医疗管理,参保人应按以下规定到本市定点医药机构就医购药:
(一)参保人可在本市定点零售药店购药。
(二)参保人应选定1家本市基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构(以下统称门诊统筹定点机构)作为其普通门诊就医机构。参保人凭本人社保卡在门诊统筹定点机构办理选定手续。
(三)享受门诊特定病种(以下统称门诊病种)待遇的参保人应选定1-3家市内定点医疗机构(其中至少1家为本市社区卫生服务机构)作为其门诊病种费用结算机构。参保人凭本人社保卡在定点医疗机构办理选定手续。
(四)已认定高血压、糖尿病(以下统称“两病”)门诊病种的参保人,可凭本人社保卡自愿与其门诊统筹定点机构所属三师团队签订“两病”管理服务协议,在该门诊统筹定点机构就医。
“两病”门诊病种参保人与其门诊统筹定点机构所属三师团队签订“两病”管理服务协议后,不再按门诊病种方式管理。
(五)参保人住院治疗应到本市定点医院就医。
第七条参保人选定门诊统筹定点机构及门诊病种费用结算机构后,同一社保年度不得变更。参保人下一社保年度需变更的,应在每年4月至6月凭本人社保卡到新选定的定点医疗机构办理变更手续,自7月1日起生效;未办理变更手续的,视为继续选定原定点医疗机构。
第八条参保人在社保年度内有以下情形的,可持本人社保卡及相关资料到新选定的定点医疗机构办理变更手续:
(一)工作单位或家庭住址改变的。
(二)新增门诊病种需变更门诊病种费用结算机构的。
(三)选定的门诊就医机构被暂停基本医疗保险服务、终止或被解除基本医疗保险服务协议的
。
相关资料含调动通知、劳动合同、房产证、房屋租赁证明、门诊病种审核通知书等。
第三章普通门诊就医管理
第九条参保人到选定的门诊统筹定点机构就医,所发生门诊核准医疗费用,按规定联网结算。
第十条参保人在选定的门诊统筹定点机构就医,因病情需要转诊的,由该机构的接诊医师提出申请,并经该机构盖章同意,转往与该机构签订协议的定点医院,转诊证明当次有效。转诊所发生的门诊核准医疗费用,由个人现金支付后到其选定的门诊统筹定点机构按规定报销。
第十一条经核准办理了常住异地就医手续的参保人,从下一社保年度起按上一年度门诊统筹签约人群人均基金支付额包干给个人使用。
第十二条大学生在我市参保后,其寒暑假期、休学、实****期间,在市外发生的普通门诊医疗费用,凭就医资料及相关费用单据到其选定的门诊统筹定点机构按规定报销。
第十三条参保人在市内其他门诊统筹定点机构急诊的,应及时告知其所选定的门诊统筹定点机构,所发生的门诊核准医疗费用,由个人现金支付后到其选定的门诊统筹定点机构按规定报销。非急诊所发生的