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病理病例研讨
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病例研讨
患者男性，61岁，工人，四川籍。
主诉 上腹隐痛一年余，加重伴头昏乏力四月，黑便三周，与1978年7月28日入西南医院内科。
现病史 患者于1977年7月开始出现上腹部隐痛、不适，伴反酸、嗳气。疼痛无规律性，与进食无关，能自行缓解，饮酒后疼痛可诱发或加重，曾在院外服中药治疗效果不佳。1978年3月上腹疼痛加重且发作频繁，出现腹胀、头昏、眼花、耳鸣、乏力，食欲显著减退，进行性消瘦，近三月来体重下降15Kg。曾屡次在大坪三院及重医中医科诊治，但无好转。于同年7月初发觉解黑便，成形，1次/日，曾在某医院查粪潜血试验，强阳性，故于1978年7月28日来我院门诊，以上消化道出血、“溃疡病”恶变收住内科。
过去史 1966年发觉有高血压()，1974年患“脑溢血”，1977年因左侧附睾结核而施行手术治疗。
个人史 有烟酒癖好
家族史 无特殊
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体格检验： 体温 37℃ ，呼吸20次 / 分，脉搏84次 / 分， / 。发育正常，慢性病容，重症贫血样，全身皮肤无黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结不肿大。巩膜无黄染，瞳孔等大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音正常。心率84次 / 分，律齐，未闻及器质性杂音。腹稍饱满，无腹壁静脉曲张，未见肠性及蠕动波，腹软，上腹显著压痛，无肌担心及反跳痛，未扪及包块，肝在剑突下2cm，肝、脾肋下（-），移动性浊音（-）。肠鸣音正常，双下肢无浮肿。腱反射正常，无病理反射。
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入院后给予止血、抗感染、输血（共1050ml）、输液及其它对症处理，病情无好转。入院后第四天患者突然感到右上腹部猛烈疼痛，同时呕吐咖啡样液体20ml,当初查体，剑下压痛，轻度既担心及反射痛。经外科会诊无急腹症表现，对症处理后腹痛渐缓解，但次日仍出现阵发性腹痛，并出现腹水，腹腔穿刺抽出清凉液体。8月11日出现巩膜黄染并进行性加深。重复呕出咖啡样液体，贫血渐加重，意识含糊，病情继续恶化，于1978年8月30日因重症贫血、衰竭、呕吐、血压低，经抢救无效而死亡。
入院后辅助检验 血常规：×10 12/L(低)，血红蛋60g/L(低)，白细胞 ×109/L(正常)，中性88%(高)，淋巴 10%(低)，单核细胞 2%(低)；尿常规：蛋白少许，尿胆原（+），胆红质（+）；粪常规：隐血试验阳性。血生化检验：-，氯95-119，钠126-151，-（以上四项指标单位：mmol/L）。肝功：谷丙转氨酶58u/L，白/球：26/26g/L，黄疸指数40u，总胆红质5mg/L，直接胆红质20mg/L，甲胎蛋白（-）。腹水：无色、清亮或黄色，蛋白定性弱阳性，×108/L，×107/L，×106/L，×106/L。胃液分析：游离酸0-18，总酸11-90，两次找癌细胞（-）。超声波：肝剑突下 ，肝脾肋下（-）。胃肠钡餐：胃内有大小不等充盈缺损，胃小弯考虑有大溃疡；十二指肠粘膜不规则，考虑有黏连。
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尸检摘要
死者发育正常，营养欠佳，全身皮肤、粘膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，双下肢踝部有凹陷性水肿。腹腔积草黄色澄清液约ml，胸腔积少许草黄色澄清液。各内脏检验主要发觉以下：
胃 胃小弯距幽门2cm处，粘膜面有一个形状不规则巨大溃疡，面积约6cm×5cm。溃疡深达肌层，。溃疡周围胃壁变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜检:溃疡边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大无透亮，核仁清楚，核分裂相多见。
这些异常细胞多排列成大形态不一腺腔，为数量不等纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时括约肌被破坏。另外见异常细胞粘膜及其它部位胃粘膜与腺体都有肠上皮化生，尤以靠近细胞团边
十二指肠：上部及降部肠壁增厚，粘膜隆起，表面呈颗粒状。镜检:与胃内形态相同异常细胞浸润尤以粘膜下层及肌层为重。累及胰腺。有处见肌层全被异常细胞所破坏并侵入浆累及胰腺。胃小弯及幽门下淋巴结肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有相互融合，切面灰黄色。镜检:淋巴结内有大量上述异常细胞。
胰腺 胰头体积增大，质较硬，切面腺实质内有灰自色斑点或条纹散在。镜检:胰头实质内有上述异常细胞浸润，其它部位未见异常。
胆道 胆总管及乏特氏壶腹内有肿块形成，呈灰白色，个别表面染有胆汁，肿块几乎将管腔完全堵塞。镜检:肿块由上述异常细胞组成，其形态与胃内所见者相一致。
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肝脏 重1150g，表面光滑，呈浅黄绿色，切面颜色与表而相同。镜检:肝细胞胞浆及毛细胆管和小胆管内有较多胆汁淤积，胆汁淤积淤积显著区域。肝细胞显变性坏死。肝内未查见上述异常细胞。
门静脉 血管内有巨大血栓形成，管腔管腔儿乎被完全堵塞其长度上至肝门，,肠系膜下静脉约1cm，血栓个别区域与管壁粘连。
镜检:大致上所见血栓于镜下为混介血栓，其中未见有述异常细胞。
胆总管周围及肝门周围淋巴结肿大，体积约玉米至蚕豆大。镜检:淋巴组织被破坏，有大量上述异常细胞侵入。
心脏 重 350g， 。镜检:左心室壁及室间隔心肌纤维多处被破坏，由纤维组织及疤痕所代替。
冠状动脉各大支皆发生动脉粥样硬化。血管呈节段性增粗，横断面见管壁呈半月状增厚，管腔缩小偏向一侧，病变以左冠状动脉前降支受累为重，管壁异常增厚，管腔狭窄呈裂隙状。
肾脏 双肾各重120g，包膜与肾皮质有粘连。
镜检:个别肾单位纤维化，少数肾小球呈代偿性肥大，间质中有淋巴细胞浸润，纤维组织增生，个别小叶间动脉、弓状动脉内膜亦显增厚，纤维组织增生。双侧肾动脉无特殊。
主动脉及脑基底动脉都有显著动脉粥样硬化。
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病理诊疗与依据
进展期胃癌
患者于1977年7月开始出现上腹部隐痛、不适，伴反酸、嗳气。疼痛无规律性，与进食无关，能自行缓解，饮酒后疼痛可诱发或加重。
1978年3月上腹疼痛加重且发作频繁，出现腹胀、头昏、眼花、耳鸣、乏力，食欲显著减退，进行性消瘦，近三月来体重下降15Kg。
胃小弯距幽门2cm处，粘膜面有一个形状不规则巨大溃疡，面积约6cm×5cm。溃疡深达肌层，。溃疡周围胃壁变硬。
镜检:溃疡边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大无透亮，核仁清楚，核分裂相多见。这些异常细胞多排列成大形态不一腺腔，为数量不等纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时括约肌被破坏。另外见异常细胞粘膜及其它部位胃粘膜与腺体都有肠上皮化生，
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胃癌发生转移
累计十二指肠 胰腺 胆总管但未累及肝脏
胃小弯及幽门下淋巴结肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有相互融合，切面灰黄色。镜检：淋巴结内有大量上述异常细胞。
上部及降部肠壁增厚，粘膜隆起，表面呈颗粒状。镜检:与胃内形态相同异常细胞浸润尤以粘膜下层及肌层为重。有处见肌层全被异常细胞所破坏并侵入浆累及胰腺，累及胰腺，胰头实质内有上述异常细胞浸润。
肝脏内未见上述异常细胞，甲胎蛋白（—）
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门静脉栓塞
血管内有巨大血栓形成，管腔管腔儿乎被完全堵塞其长度上至肝门，,肠系膜下静脉约1cm。
镜检：大致上所见血栓于镜下为混介血栓，其中未见有述异常细胞。
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胆汁淤积性黄疸
肝细胞浆及毛细单管和小胆管内有较多胆汁淤积。胆汁淤积显著区域，肝细胞显著变性坏死。
肝功：谷丙转氨酶58u/L，白/球：26/26g/L，黄疸指数40u，总胆红质5mg/L，直接胆红质20mg/L
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