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工伤职工康复治疗申请表.doc

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工伤职工康复治疗申请表.doc

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文档介绍

文档介绍:工伤职工康复治疗申请表
单位名称: 单位社保编号:
姓名
性别
身份证号
工伤时间
工伤认定编号
伤残部位及程度
联系人地址
联系电话
病史及
治疗经过
协议医疗
机构意见
(章)
经办人: 年月日
用人单位
意见
(章)
经办人: 年月日
劳动能力
鉴定结论
社保机构
意见
(章)
经办人: 年月日
备注
填表说明:
1、病史及治疗经过一栏:填写首次诊断的时间、经治疗医疗机构名称、医疗终结的时间等内容。
2、协议医疗机构意见栏:注明康复治疗的理由。
3、此表一式三份,一份企业留存,一份康复医疗机构留存,一份社保机构存档。

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