文档介绍：概念:护理记录是护理人员在护理活动中,通过对病人的观察、护理,将病人动态的病情变化,心理活动以及所采取的护理措施等以文字的形式,客观地反映在病历中。它不仅为医生提供有效的治疗和诊断依据,而且具有法律效力。因此,书写好护理记录至关重要。
二、基本要求
1、护理文件是指护理人员在湖里活动过程中形成的文字、符号、图表等的资料,是病历的组成部分。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、谈书墨水书写。
4、书写时应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
5、体温单、护理记录单(一般护理记录、危重护理记录)、手术护理记录随病案长期保存。
6、书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确,书写过程中出现错字时,应当在错字上画双线,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、护理记录按照规定内容书写,由注册护士签字;进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况,认定后可书写各种护理记录。
8、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任,修改时应当主注明修改日期并签名,并保持原纪录清楚可辨。
9、因抢救危重患者,未能及时书写护理纪录的,应在抢救结束后据实及时补给,并加以注明。
二、护理文件书写规范
(一)体温单
体温单主要由护士填写,用于纪录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。住院期间体温单排列在病历的最前面。
体温单的书写要求:
楣栏:用蓝色中性笔填写;
姓名、入院日期、床号、住院号;
日期:每页第一日填写年、月、日,其余只填写日期,遇到新的月份,应填页码、月、日,遇到新的年度,填写年、月、日;
住院天数,页码依次以红色签字笔填写;
体温、脉搏、呼吸的绘制
口腔温度用蓝点表示,腋下温度用蓝叉表示,直肠温度用蓝圈表示,脉搏用红点表示,呼吸用蓝点。
绘制叉的中心在体温单相应的横线上、大小相当一小竖格的高度,两叉间用蓝笔画线相连、连线要直。绘制的点要圆,直径相当一小竖格,两点之间分别用红、蓝笔画线相连,连线要直。
体温超过39℃要做降温处理,半小时后再测体温,测体温结果画在降温前体温的同一纵格内以红笔画叉,并用红虚线与降温前体温相连;如降温处理后体温没有下降反而上升,则在原体温画红圈表示(病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时,应重新测试或复核,复核体温与原体温相符时在原体温右上画“v”核实“verified”)表示。画脉搏时如与原体温相重,可在蓝叉外画一红圈,画呼吸时如与脉搏相重,可在红点外画一蓝圈。
新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测量3次(7am-3pm-9pm),连续测量3天;-℃之间每日测4次至正常,℃以上,每4H测量一次体温至正常,住院患者每日测量一次。都应随时记录在护理记录单上。
在42-40℃位置,用红笔在相应时间内竖式书写入院、转院、出院或死亡时间,以阿拉伯数字(24H制)。
患者如拒测、外出或请假等原因未测体温,在42-40℃用红笔竖式注明“拒测、外出、请假”,前后两次体温断开,中间不连线。血压、体重同上。
5 体温单下栏
(1)体温单下栏内容包括:大、小便次数,体重、血压、住院天数,均用红色签字笔书写。
(2)大