文档介绍：护理文件管理规范
2016年4月修订
护理文件书写管理办法
《河北省护理病历书写基本规范》,制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。
,由质检人员每日对归档病历进行检查;护理文件环节质量由护理部负责考核,由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。
、分析,以简报形式下发,找出需追踪检查的共性问题,作为下月考核重点。
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护理文件书写要求及规范
一、基本要求
、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。
,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。
,避免重复书写(评估单有的内容不在记录中体现)。
。操作人员对本人身份标识的使用负责。
(护士长及护理组长)负责审查、修改,护理组长仅对当天的内容具有修改的权限,护士长则在病历归档前具有修改权。修改时,电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息,并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。
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二、书写时间及频次要求
、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单,患者入院后2小时内完成,遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须在24小时内完成。
、各种相应告知宣教等在本班内完成。
,根据病情及时修订,体现动态变化。
、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单。
(含介入手术)患者术前评估单要求术前4小时内完成评估并记录。术后回房即刻评估并在2小时内完成记录。
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、特级护理、病重患者病情评估至少每2小时记录1次。生命体征至少每4小时测量并记录1次。
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、一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理、介入术后患者连记三班。其余患者根据医嘱、病情变化应及时客观记录,体现动态变化。
、医嘱单等详见具体要求。
三、护理文件种类
:入院护理评估单、自理能力评估单、跌倒坠床危险因素评估单、疼痛评估单、压疮高危风险评估单、导管脱落危险因素评估单、深静脉血栓评估单、术前评估单、术后评估单、介入术前评估单、介入术后评估单和手术风险评估单等。
:包括文字式记录和表格式记录两种形式。具体有一般/重症护理记录单、危重症患者病情评估护理记录单、出入量记录单、血压记录单、监护记录单、转交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表、健康教育实施记录单等。
:入院宣教告知书、预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书、预防住院患者发生压疮宣教指导同意书、预防住院患者导管脱落宣教指导同意书、应用保护性约束具知情同意书、预防住院患者深静脉血栓宣教指导同意书等。

四、各种记录具体书写要求
(一)入院评估单
。遇急诊手术、抢救等特殊
情况不能及时评估时,须在24小时内完成。
、真实、正确,无漏项。
,与医生首次病程相一致。
,组长或护士长审核后签名
、转入患者的需填写入院评估单,将评估次数填写在评估次数栏内。
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①姓名、住院号、科室、床号、性别、年龄、入院诊断、入院时间由系统自动生成。
②其他选项通过询问、观察、测量逐项评估。
③依据评估结果在选项内容前“□”打“√”;在相应空格内记录相应数字;通过下拉菜
单进行选项。
④需要描述的内容填写在相应的空格内。
:将患者住院后即刻测量的结果填写在相应的空格内,异常情况要具体描述。
、手术史、过敏史,此栏项目主要通过与病人或家属交流获得,如患者既往有
多种疾病,需依次填写在不同的空栏内。有手术史,要写明具体手术名称。有过敏史者,要在相应栏内写明,不包含在药物及食