黄石公共场所卫生行政许可.doc

文档介绍：黄石市公共场所卫生行政许可
申请书
申请单位
申请日前
黄石市卫生和计划生育委员会制
申请单位名称
经济类型
单位地址
组织机构代码
法定代表人及
联系方式
单位负责人及
联系方式
联系人及
联系方式
职工
人数
应体检
人数
固定资产
万元
经营场所面积
竣工验收
认可书号
原卫生许可证号
申请许可项目
卫生许可类型□新发□变更□延续□注销□遗失损毁补证
主管部门意见



(公章)

年月日
受
理
日
期
卫生监督员
年月日
经办卫生监督员意见
卫生监督员
年月日
科室意见
年月日
分管局长意见

年月日
局
长
意
见
年月日
卫生监督机构审批监督项目

(公章)

年月日
发证日期及编号
年月日
编号
有效期限年月日至

年月日
申请材料及保密要求
序号
材料名称
页数
保密要求
1
公共场所卫生许可证申请书
2
属新、改、扩建工程的,须提供《建设项目设计卫生审杳认可书》与《建设项目竣工卫生验收认可书》
3
法定代表人或者负责人身份证明复印件(如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明)
4
经营场所地址方位示意图、平面图、卫生设施平面布局图和周围环境条件资料;
5
公共场所卫生检测或者评价报告
6
公共场所卫生管理制度、卫生管理组织、卫生管理人员资料
7
从业人员健康证明和卫生知识培训合格证明复印件或名单
8
单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件
9
经营场所场地使用证明(房屋产权证明或租赁协议)
10
卫生行政部门要求提供的其它有关资料
卫生设施
序号
项目
1
消毒设施:
2
清洗水池设施:
3
保洁设施:
4
布草间设施:
5
预防控制病媒生物设施:
6
空调设施:
7
垃圾存放设施:
8
工作服:
9
其它设施:
申请单位保证书
本申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料完全真实、合法,所附资料中的数据为检测得到的数据