文档介绍：临床护理文书书写规范
杨娅萍
临床护理文书
书写规范
6/28/2017
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护理文书概念
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术护理记录、病室护理交班报告等。它是护理工作的全面记录,是正确诊断、治疗和护理的科学依据,体现着医院医疗、护理质量,管理水平和护士业务素质,也是临床、教学、科研的重要资料。
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二、护理文书的重要性
⒈作为第一手信息资料,对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要作用;
■护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平;
护理文书的重要性
■即是医生调整治疗方案的重要依据,又是临床护理、教学、科研的第一手资料、也是医疗事故鉴定的重要证据;
■病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。
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书写基本要求
■书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
■应当文字工整,字迹清晰端正,表述准确,语句通顺,标点符号正确,医学术语确切,内容简明扼要。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,然后更正,签署全名,严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。
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■应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写(我院规定用蓝黑墨水)。
■应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
■应当按规定内容书写,署名要签全名,以明确责任。如有带教学生,署名方式:老师姓名/学生姓名。
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■因抢救危重症患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内及时据实补记,并加以注明。
■日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。
■为确保患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤等,提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。
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使用表格式护理文书的目的
■减轻临床护士书写护理文书负担。
■护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。
■密切护患关系,提高护理质量。
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五、书写内容
㈠体温单

姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号
一、体温单
■体温单是放在住院病历第一页的重要资料。主要由护士填写,用于记录病人生命体征及其它情况。是反映病人住院期间的生命体征和一般情况的综合资料,必须逐日按时填写、绘制。
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体温单记录内容
●眉栏:包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号
●日期栏:包括日期、住院天数、手术后天数
●体温、脉搏、呼吸
●血压、出入量、大便次数、小便次数、、体重、身高、页码等。
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■日期住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如2010-03-26) 。每页体温单的第1日及跨月需填写月-日(如03-26),其余只填写日期。
■住院天数自入院当日开始计数,直至出院。
■手术后天数自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
记录要求及格式
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