长沙市劳动能力鉴定申请表.doc

文档介绍：长沙市劳动能力鉴定申请表
(参保人员鉴定)
鉴定医院监制机关:市劳动能力鉴定委员会办公室
姓名
性别
联系电话
相片
身份证编号
参加工作时间
工伤事故时间
职业病
确诊时间
工作单位
联系电话
伤
·
病
简
况
(填写工伤认定部位内容)
□ 1、伤残等级鉴定;
□ 2、护理依赖程度鉴定;
□ 3、供养亲属劳动能力鉴定;
□ 4、安装配置辅助器具的确认;
□ 5、其它
医
疗
鉴
定
结
论
鉴定医师签名: 医疗技术鉴定机构(章) 年月日
市劳动鉴定委员会结论

年月日
工伤认定编号