文档介绍：深圳市残疾人辅助器具特约服务机构
申请表
机构名称___________________________(盖章)
机构地址___________________________
联系电话___________________________
填报日期___________________________
深圳市残疾人联合会
深圳市残疾人辅助器具特约服务机构申请表
(盖章) 年月日
机构名称
法人
联系人
联系电话
邮政编码
网址
机构地址
开办时间
营业执照
业务范围
执照地址
所属单位
上级主管
业务范围
服务对象
□肢体残疾人□视力残疾人□智力残疾人□听力语言残疾人□精神残疾人
服务项目
辅具验配 O视力辅具 O听力辅具 O乘移辅具 O其它:
辅具定、改制 O假肢O矫形器 O轮椅 O坐姿椅 O无障碍改造O其它:
辅具应用训练 O听力语言训练 O 盲人定向行走 O其它:
辅具研发 O机电O光学O塑料加工O金属O木工O其他:
辅具维修及改造 O残疾人专用摩托车维修 O辅具维修、消毒 O其他:
项目名称
机构规模及结构
场地
_____________平方米,其中直接服务场地_____________平方米
建筑物
房屋______间,计________平方米,其中直接服务房屋______间
固定资产
____________ 万元,其中服务设备____台、套,计_______万元
工作人员
总数____人,其中技术人员_____人,护理人员_____人,教师____人
机构技术骨干
简介
姓名
年龄
学历
专业
职务
相关资历介绍及职责范围
机构服务能力
服务类别
□视力辅具□听力辅具□乘移辅具□假肢矫形器□无障碍改造
□辅具维修□其它
1、____________服务采取_______________形式,每月最大服务量_______人,目前平均每月服务______人,每月可新增服务对象_________人。
2、____________服务采取_______________形式,每月最大服务量_______人,目前平均每月服务______人,每月可新增服务对象_________人。
定、改制/辅具训练能力说明:
收费标准
服务项目
价格
产品价格按_____________ ___ 计算,适配服务每阶段/例收费__________元,其它费用按__ ______收费____ _元。
产品价格按_____________ ___ 计算,适配服务每阶段/例收费__________元,其它费用按__ ______收费____ _元。
产品价格按_____________ ___ 计算,适配服务每阶段/例收费__________元,其它费用按__ ______收费____ _元。
声明
有关适配服务收费事项,□按双方签定的