文档介绍：:..深圳市残疾人辅助器具特约服务机构申请表机构名称___________________________(盖章)机构地址___________________________联系电话___________________________填报日期___________________________深圳市残疾人联合会深圳市残疾人辅助器具特约服务机构申请表(盖章)年月日机构名称法人联系人联系电话邮政编码网址机构地址开办时间营业执照业务范围执照地址所属单位上级主管业务范围服务对象□肢体残疾人□视力残疾人□智力残疾人□听力语言残疾人□精神残疾人服务项目*辅具验配O视力辅具O听力辅具O乘移辅具O其它:*辅具定、改制O假肢O矫形器O轮椅O坐姿椅O无障碍改造O其它:*辅具应用训练O听力语言训练O盲人定向行走O其它:*辅具研发O机电O光学O塑料加工O金属O木工O其他:*辅具维修及改造O残疾人专用摩托车维修O辅具维修、消毒O其他:项目名称机构规模及结构场地_____________平方米,其中直接服务场地_____________平方米建筑物房屋______间,计________平方米,其中直接服务房屋______间固定资产____________万元,其中服务设备____台、套,计_______万元工作人员总数____人,其中技术人员_____人,护理人员_____人,教师____人机构技术骨干简介姓名年龄学历专业职务相关资历介绍及职责范围机构服务能力服务类别□视力辅具□听力辅具□乘移辅具□假肢矫形器□无障碍改造□辅具维修□其它1、____________服务采取_______________形式,每月最大服务量_______人,目前平均每月服务______人,每月可新增服务对象_________人。2、____________服务采取_______________形式,每月最大服务量_______人,目前平均每月服务______人,每月可新增服务对象_________人。定、改制/辅具训练能力说明:收费标准服务项目价格产品价格按________________计算,适配服务每阶段/例收费__________元,其它费用按________收费_____元。产品价格按________________计算,适配服务每阶段/例收费__________元,其它费用按________收费_____元。产品价格按________________计算,适配服务每阶段/例收费_________