浙江申请教师资格人员体格检查表2010年12月修订.doc

文档介绍：浙江省申请教师资格人员体格检查表
(2010年3月修订)
身份证号码
一寸照片
姓名

主检医师意见:
签名:
性别
出生年月
既往病史
有无精神病史
眼科
裸眼视力
右:
矫正视力
右:矫正度数
检查者
医师意见:
签名:
左:
左:矫正度数
色觉检查
彩***案及彩色数码检查:
色觉检查图名称:
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见:
签名:
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见:
签名:
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见:
签名:
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见:
签名:
牙齿
(齿缺失——————+——————)
其它
胸部***医师签名:
肝脏功能
体检结论
主检医师签名:
年月日(医院盖章)
主检医师意见:
签名:
说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。
3. 检查需包含以下项目。
1)、化验:
血常规(血液细胞自动化分析五分类);尿常规(尿液自动化分析+尿有形成份定性);大便常规。
2)、大生化检查:
按照医院血液生化程序检查,主要检查项目有:血糖(空腹)、尿酸、胆固醇、甘油三脂、谷丙转氨酶、肝功能、肾功能等。
3)、其他检查:
胸片(DR):正位片;心电图:(多导);彩超:肝、胆、胰、脾、肾。
4、请将以上检查结果、心电图、化验单等(除胸片外)单据附在本表后一并上交。