江苏省中小学教师资格申请人员体检表.doc.doc

文档介绍：江苏省中小学教师资格申请人员体检表
编号
姓名
年龄
性别
婚否
民族
照片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史
(本人如实填写)
五官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见、签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内科
血压
毫米***柱
医师意见、签名
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
胸部***
医师签名:
化验检查
医师签名:
体检结论
负责医师签名:
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
备注