无痛分娩知情同意书.doc

文档介绍：德安县中医院
德安县妇女儿童医院
分娩镇痛知情同意书
病人姓名年龄床号住院号
术前诊断
麻醉选择:椎管内麻醉□其它
由于分娩镇痛需要施行麻醉,但任何麻醉均有风险,在切实做好麻醉前准备,除按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施外,仍有可能发生下列麻醉意外及并发症:
1产妇因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应,导致休克,心跳呼吸骤停、严重多脏器功能损害。
2返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、缺氧、气道梗阻导致窒息。
,如哮喘、心脑血管意外。
、输液反应。
、头痛、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪、导管折断在体内,全脊麻意外;脑脊液漏和头痛、腰背痛;体位性低血压;麻醉阻滞平面过高。
,为保证母子安全,则放弃分娩镇痛术。
,不需要另打麻醉。
。
。
椎管阻滞分娩镇痛不影响剖宫产率,不增加器械助产率和新生儿窒息率,分娩过程中发生的剖腹产原因多以产妇及胎儿的因素为主,期间发生的新生儿窒息原因也多与分娩方式及产科病理因素有关。我科麻醉医师将以良好的医德医术为产妇施行麻醉,力争麻醉风险降到最低限度。
上述情况医师已讲明,并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑,在此,我代表产妇及家属对麻醉可能出现的风险表示充分理解,并全权负责签字同意施行麻醉。

患方签字: 与产妇关系: 麻醉医师签字:
20 年月日