文档介绍：首次病程记录
病历特点:、老年女性、既往无特殊病史记载,生活自理。
,头晕伴左上肢麻木,当时未能引起重视,故未行任何检查及治疗,后因症状逐渐加重,前来我院要求住院治疗,患者神清,精神可,头晕,头痛伴左上肢麻木,发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症,亦无潮热盗汗症状,納食可,二便调,夜间休息可。
3 T:℃ P:78次/分 R:19次/分 BP:115/78MMHG 神志清楚,发育正常,营养良好,表情自然,双目有神,形体适中,步入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,舌质淡红,苔薄白,脉弦。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻翼无煽动,外耳道无疖肿,耳、鼻道通畅,未见异常分泌物溢出。唇红,咽无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未见颈静脉怒张。胸廓对称,呼吸动度一致,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。心界不正常,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及,剑突下少许压痛。莫菲氏征(-),麦氏点无压痛,下腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,双肾无叩痛,脊柱、四肢见专科,前后二阴未查,排泄物刻下未见,神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。专科情况: 脊柱外观正常,无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛,椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验:左(+),右(-),加强试验:左(+),右(-),余肢外观正常无明显畸形,活动灵活。,
初步诊断:。
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诊断依据:头晕头痛伴左上肢麻木一周 ,椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验:左(+),右(-),加强试验:左(+),右(-)。
鉴别诊断:本病应与颈部软组织损伤相鉴别,二者均为颈部疾患,但后者有外伤史,有颈部疼痛及颈部活动受限,但无头痛头晕及上肢麻木,二者可从病史、体征给予鉴别。
诊疗计划:,
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2012-10-31-09:30
今日查房患者一般情况尚好,生命体征平稳,纳食佳,二便