文档介绍：首次病程记录(一):151、病例特点:①岁性患者,病程1天。②临床表现:头痛、头昏、视物旋转③既往病史:既往“颈椎病”病史5年余,④体查:T:℃,R:20次/分,P:80次/分。BP:120/70mmHg神清合作,自主体位,口唇发绀,咽部无充血,扁桃体无增大,颈静脉无充盈,胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及湿啰音。心前区无隆起,,心界不大,心率80次/分,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛,肝脾不大,右肾区无叩击痛,肠鸣音正常。未引出病理反射征。⑤辅助检查:缺2、初步诊断:颈椎病3、诊断依据:(1)头痛、头昏、视物旋转1天(2)体查无异常(3)既往“颈椎病”病史5年余,4、鉴别诊断:无需鉴别5、病历分型:B型6、诊疗计划:①按内科护理常规;②完善相关检查③予以抗眩晕、扩血管补液等对症支持治疗。医生签名:病程记录(二):00今日随科主任一起查看病人,患者因头痛、头昏2天入院,无恶心呕吐,无视物旋转,无胸闷、气促、呼吸困难,体查:℃、、R20次/分、BP、120/70mmHg,咽不充血,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,腹部平软,无压痛及反跳痛,余可,科主任查看完病人后认为“颈椎病”诊断成立,治疗指示无特殊变化,基本同前治疗。医生签名::00今日查看病人,患者诉头痛、头昏较入院时好转,无心悸,胸闷,无恶心呕吐,无呼吸困难,体查:℃、、R20次/分、BP、120/80mmHg,咽部充血,双肺呼吸音清,无罗音,腹部平软,无压痛及反跳痛余可,今日三大常规、生化检查报告回示正常,治疗指示无特殊变化,基本同前治疗。医生签名::00末次病誌最后诊断为“颈椎病”。患者无头痛头昏,无心悸,胸闷,无恶心呕吐,无呼吸困难,体查:℃、、R20次/分、BP、120/80mmHg,咽不充血,双肺呼吸音清,腹平软,无压痛及反跳痛,余可,治疗指示无特殊变化,准予今日出院,出院医嘱:1、注意休息。2、不适随访。医生签名: