文档介绍：高血压患者中医药随访服务记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄
8四肢发麻
9下肢水肿
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体
征
血压(mmHg)
体重(kg)

其他
中医体质辨识
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4 阴虚质
5 痰湿质
6湿热质
7 血瘀质
8 气郁质
9 特秉质
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家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
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此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
中
医
药
指
导
转归
下次随访日期
随访医生签名
糖尿病患者中医药随访服务记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
症
状
1无症状
2多饮
3多尿
4消瘦
5乏力
6关节肿痛
7视力模糊
8手脚麻木
9其他
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其他:
其他:
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体
征
血压(mmHg)
体重(kg)

足背动脉搏动
1 未触及2 触及□
1未触及2 触及□
1 未触及2 触及□
1 未触及2 触及□
空腹血糖值