文档介绍：危险化学品经营
许可证(甲)申请表
申请企业泸州万隆科技开发有限公司
经办人杨锦
填表日期二0一三年七月二十八日
泸州市安全生产监督管理局
二O一三年七月二十八日
申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料(1式3份和电子版1份):
1、《危险化学品经营许可证申请表》;
2、经营单位法定代表人身份证复印件;
3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告;
4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件;
5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件;
6、剧毒化学品安全管理制度;
7、危险化学品事故应急救援预案;
8、经销品名详细表。
9、法律法规规定的其他材料。
危险化学品经营许可证申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写(切勿草书)或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业(国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业);港、澳、台商投资企业(合资经营企业[港或澳、台资];合作经营企业[港或澳、台资];港、澳、台商独资经营企业;港、澳、台商投资股份有限公司)、外商投资企业(中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司)。同时,如果是分公司、子公司或办事处,请在“公司类别”中□上划“√”。
四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”,兼有者兼划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目,应当填写中央管理企业、省(自治区、直辖市)属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。
七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名,“其他危险化学品”应当填写经营的类别。
企业名称
泸州万隆科技开发有限公司
注册地址
泸州市江阳区江阳中路42号12楼
联系电话
0830—2588351
传真
2588372
邮政编码
646000
企业网址
电子信箱
Lzwlkjyxgs@
企业类型
有限公司
公司类别
分公司□子公司□办事处□
非企业类型
个体工商户□零售商店(场)□
经济性质
全民所有制□集体所有制□私有制□
企业属性
其他隶属企业
登记机关
泸州市江阳区工商行政管理局
法定代表人
杜明亮
安全负责人
杜明亮
职工人数
7
技术管
理人数
1
安全管
理人数
1
注册资本
500万元
固定资产
80万元
上年销售额
300万元
经营场所
地址
泸州市江阳区江阳中路42号12楼
产权
自有□租赁□承包□
储存设施
地址
建筑结构
储存能力
产权
自有□租赁□承包□
申请经营
危险化学
品范围
剧毒
化学品
***化钠、***化钾、***化亚铜
其他危险化学品
***、甲苯、硫酸、盐酸、高***酸铵、甲醇、无水乙醇、乙醇、异丙醇、高***酸钾、***酸钾、***钠、***钾、***钡、***铅、***钠、***钾、***钡、***铈铵、亚***钾、红色氧化铅、硫酸铜、二***甲烷、三***甲烷、四***化碳、乙酸钡、乙酸铅、***、氢***酸、四***化钛、硫酸铅、磷酸、硫酸氢钠、乙酸
成品油
液化气
经营方式
批发□零售□化工企业外设销售网点□
主要管
理制度
1、经理责任制;2、安全员安全责任制度;3、安全检查制度;4、危险化学品应急救援预案等。
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
主要专业人员及保管、验收、养护人员情况
姓名
性别
年龄
专业
何时何校、
系(班)毕业
从事危险品工作年限
技术职称或职务
杜明亮
杨锦
男
女
中西医结合
电子
2005年成都中医药大学
2001年绵阳电子教育学校
5
5
总经理
管理员
填表人签名
杨锦
主管人员签名
杜明亮
法定代表人签名
杜明亮
(单位公章)
申请经营危险化学品品名
剧毒化学品
编号
品名
编号
品名
编号
品名
61001
***化钠
61001
***化钾
61001
***化亚铜
其它危险化学品
编号
品名
编号
品名
编号
品名
11081
高***酸铵
32058
甲醇
32061
无水乙醇
32061
乙醇
32064
异丙醇
51019
高***酸钾
51031
***酸钾
51055
***钠
51056
***钾
51060
***钡
51065
***铅
51520
***钠
51520
***钾