文档介绍：降低跌倒(安全)不良事件发生率
康复科陈亚君
背景
医疗安全(不良)事件
医疗安全不良事件是指在正常诊断与治疗过程中,发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷
医疗安全(不良)事件分级
Ⅰ、警告事件
Ⅱ、不良事件
Ⅲ、未造成后果事件
Ⅳ、隐患事件
PDCA----计划阶段
1、跌倒是康复训练患者在进行康复训练的过程中会发生的不可避免的安全隐患。
2、减少患者康复训练过程中发生跌倒是增进患者康复训练的信心及毅力。
1、现状分析:从2015年8-10月发生跌倒案例最高月份来分析得出一下表格
PDCA----计划阶段
2、找出主要原因
从发生跌倒人数最多的8-10月份进行分析得出:跌倒人数呈上升趋势,其中10月份发生8月份同一人跌倒情况,跌倒发生最多取决于患者自身的评价过高,护理人员宣教不到位其次。
PDCA----计划阶段
3、问题分析
利用鱼骨图从“人机料法环”多个层面分析医疗安全不良事件发生原因
医务人员
环境
患者自身因素
其他方面
跌倒安全
(不良)事件
评估不到位
宣教不到位
医患沟通不足
护理人员思想不重视
设施摆放不当
病房环境存在安全隐患
地面太光滑
患者自身评价过高
自身疾病因素
患者未认真阅读跌倒安全告知书
康复训练过程中未注意加强跌倒防护
其他康复训练人员对于患者病情不够了解
PDCA----计划阶段
对策
1、加强防跌倒风险管理,完善跌倒预防制度,实施跌倒护理及风险管理,建立跌倒报告登记制度。
2、落实安全知识宣教,责任护士对评估有跌倒风险患者积极进行安全知识宣教,向患者家属介绍入院须知及病房安全守则,选择合适座椅,高风险患者24小时家属陪同。
PDCA----计划阶段
1、入院时对所有患者家属进行预防知识教育,做好防范措施预防跌倒反生
2、维持病室环境安全a:保持地面干爽
b:保持行人通道畅通
c:正确选择家具及保持良好的功能
3、在病人活动区域张贴醒目的预防跌倒宣传报,责任护士每天对跌倒高危患者进行跌倒预警告知,提高患者及家属的警惕性。
4、每季度对发生跌倒的患者进行案例分析并找出主要问题进行持续改进。