文档介绍：病历书写基本规范
病历的概念
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像,切片等资料的总和,即记录疾病的诊疗过程的文件,并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。我国古代的医案、脉案就是初始的病历,是现代病历的雏形。
现代病历分为二大类:
,即目前各家医院采用的形式
,即电子病历,该病历是未来病历的发展趋势和目标.
病历的功能
病历是医疗工作的全面记录,客观地反映疾病诊断、治疗及其转轨的全过程;
是医疗、教学、科研的第一手资料;
是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据;
发生医疗事故争议时,病历还是举证的法律书证,是判定责任的重要证据之一;
病历书写的质量是反映医务人员业务素质的基本途径,是医院加强医疗质量控制的重要环节。
病历的功能扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
从病历上可以看出书写者的:
书写的态度
文字修养
书面表达能力
医学专业知识水平
临床实践经验
法律意识
对医疗规章制度的理解执行
病历书写基本要求方面
1. 原则:客观真实准确及时完整
2. 病历书写中涉及到日期记录格式,时间书写格式采用24小时制,记录到分钟。
如2010-2-8,20:10
3. 病历书写应当使用中文,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.
4. 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水.
5. 病历书写过程中出现错字时,应当用双斜线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法去除原来的字迹。
病历书写基本要求方面
6. 过敏药物、上级医师修改及补充病历或取消医嘱时一律用红笔。
7. 医嘱不能划双斜线修改!只能用红笔注明“取消”字样,并签名。
一页改动超过3处或一处字数超过5个以上则重书写
病历首页书写要求
病案首页书写规范及要求。
“□”的,应在“□”内填写适当数字;
,凡栏目中无内容可填的,应书写一斜线“/”,以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。
比如无“医院感染”时,在医院感染名称处划“/”。