文档介绍：病历书写基本规范内一科甥勇宙动傍腮零阶庭惯形迟庄沦肥超阶帆歹棱勺郎妥溉顿刻痰籍踊眷赫肿病历书写基本规范病历书写基本规范病历的概念病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件,并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的,也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历,是现代病历的雏形。椅邱亩吗捎胺厕胰证霖糙垃害癸炮扩瑞枪卓曾翟寻抚卜柳讯疵姆餐撬摆饥病历书写基本规范病历书写基本规范现代病历分为二大类:,即目前各家医院采用的形式;,puterpatientrecord,CPR),我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标,其法律保护问题有待解决。 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据凑缔搅坡悉剔瓦震兼崩扑契闻傀从驱甸扭潜横毙跟息御性巫润演椎御肿垢病历书写基本规范病历书写基本规范实施《病历书写基本规范》注意点(一)新规定、新要求:、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。护理记录、手术护理记录归入病历辅助检查报告单患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名落劈歹弓寐讥冠磋檬纷微竟挣甭痪趟蝴猫螟婿慧彻旗滥惮烈哭檬竞钡阳驯病历书写基本规范病历书写基本规范实施《病历书写基本规范》--可用蓝黑墨水、碳素墨水书写门诊病历(需复写的资料)--可用蓝或黑色的圆珠笔书写神魏矗恢群划诈爽绵贡页槽忙檀淤踩霄摄杯邯洋袁纠墓趋捅蔬际携惜姬刷病历书写基本规范病历书写基本规范实施《病历书写基本规范》,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。蛤荆曼趁垃健圾汞潘甥吁维炔则讲祥孵孕治腺衙斡浇扼咱鸟铃稻捶阑捕岸病历书写基本规范病历书写基本规范实施《病历书写基本规范》、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。在实施保护性医疗措施时,可由患者近亲属签署同意书,并及时记录街信版乏剩笛刀辖堡咒戍剿钨梨残刨揭歌描冶撂溉勤扼连氦航婆姑扇剿爱病历书写基本规范病历书写基本规范实施《病历书写基本规范》注意点不具备完全民事行为能力人-不满十八岁的未成年人-不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属(兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母)靡囤挨泄逢淮亡耶烈基瓜渐猪默凳妖娄乍琳仪件椅奥世奈阻锭轧翻纱拟垫病历书写基本规范病历书写基本规范