文档介绍：贫困家庭病患儿童
情况登记表
患儿生活照片
患儿姓名: 性别: 出生日期: 年月日
籍贯: 省市(县)
监护人: 电话/手机:
电子邮件:
申报日期: 年月日
申报须知
贫困家庭病患儿童情况登记表由福建省第一康复中心(以下简称康复中心)制作,解释权归康复中心;
该项目救助范围为 0—14岁具有中国国籍并具有小儿脑性瘫痪的贫困家庭儿童;
患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性;
本登记表的递交并不代表已经获准得到医疗救助;
康复中心负责所有申报资料的审核和审批工作;
得到康复中心审批资助的患儿康复安排由康复中心统一协调负责;
患儿康复方案认定以及康复后果由患儿监护人承担;
对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,康复中心将追索其所获得的全部医疗资助,情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼;
所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的反馈信息和照片等;
所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合儿童希望用于公益目的宣传和采访活动,并同意使用照片、录像等资料。
我确认已经阅读了以上全部条款,并同意所有申报规定。
患儿监护人签字:
年月日
福建省第一康复中心
电话:0591-87530068
网址:
地址:福州市晋安区金鸡山路34号(省金鸡山温泉疗养院康复楼一楼)
患儿情况简介
患儿在成长过程中的介绍:(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些)
孩子是什么时候出生的?病情如何?
以前是否带孩子看过医生,什么时候?医生诊断如何?
如果未看过医生,是为什么?
孩子出生后到现在和别的孩子比有什么其他方面的差别?体质好不好?性格怎么样?
孩子在照顾上有什么样的困难吗?孩子有什么特别的地方吗?
患儿监护人想对康复捐助人(或机构)说的话:
福建省第一康复中心
电话:0591-87530068
网址:
地址:福州市晋安区金鸡山路34号(省金鸡山温泉疗养院康复楼一楼)
患儿情况登记表
姓名
性别
出生日期
年月日
民族
户口所在地
省(市) 市(县)
身份证号
病情诊断
费用预算
家庭承担数额
康复中心
主治医师
康复时间
年月日至年月日
家庭所在地区情况
家庭年总收入
家庭人口
家庭劳动力人口
当地人均年收入
家庭所在地区居委会或乡(镇)政府
负责人
电话
说明:
福建省第一康复中心
电话:0591-87530068
网址:
地址:福州市晋安区金鸡山路34号(省金鸡山温泉疗养院康复楼一楼)
申请人家庭情况表
父亲
母亲
姓名
性别
出生日期
身份证号
民族
文化程度
工作单位
或生活来源
职务/职业
年收入
健康状况
电话
电子邮件
家庭住址
邮政编码
家庭其他成员情况
姓名
年龄
工作单位
与申请人关系
备注
福建省第一康复中心
电话:0591-87530068
网址:
地址:福州市晋安区金鸡山路34号(省金鸡山温泉疗养院康复楼一楼)
附件一患儿康复疾病诊断证明
患儿的疾病部位照片:
医院诊断/检查证明(心脏病需要彩超检查):
福建省第一康复中心
电话:0591-87530068
网址:
地址