文档介绍：教师资格申请人员体格检查表
姓名
性别
出生
年月
婚否
(相片)
近期2寸免
冠彩照
文化
程序
民族
联系电话
籍贯
现住址
过去病史:
:患过V 没有患过x
肝炎、肺结核、其他传染病口精神神经疾病口
心脏血管疾病口消化系统疾病口
肾炎、其他泌尿系统疾病口贫血及血液系统疾病口
糖尿病及内分泌疾病口恶性肿瘤口
其他慢性病口

、听力或其他生理上的缺陷?
我特此申明保证:以上我所填写的内容正确无误。

签名
年月日
1. 以上内容由受检者如实填写。
,字迹清楚。
、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分:
内科
血压: mmHg 心率: 次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其他
医师签名
二、外科
身高: 公分体重: 公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外***
其他
医师签名:
三、五官科:
1、眼:
裸眼视力:右
矫正视力:右
左
矫正度数左
矫正度数
色觉检查:彩***案及编码单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄
2、耳:
听力:
耳疾
3、鼻:
嗅觉:
右米
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常
化验检查
口吃
米
医师签名:
血常规
血糖:
肝功:ALT
总蛋白:
两对半
小便常规
总胆红素:
AST
白蛋白:
肾功:尿素氮肌肝:

1、心电图
医师签名:

2、B超
医师签名:

3、胸部X光片
医师签名:

4、其他
医师签名:

体检结论:
负责医师签名:

体检医院意见:
体检医院盖章
年月日