文档介绍：四川省住院病案首页修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。
三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”,方便对患者随访及统计患者来源等信息。
修订说明
四、增加了“入院途径”。
五、“病室”修订为“病房”。
六、增加了门(急)诊诊断“疾病编码”。
七、删除了入院后确诊日期”,增加了主要诊断确诊日期、住院期间是否告病危或病重,是否为疑难病例。
八、调整“出院诊断”表格,充分利用有限的版面,增加“其他诊断”的填写空间;删除了表格中“出院情况”栏目,修订为“入院病情”有关项目;“ICD-10”修订为“疾病编码”。
修订说明
九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
十、删除了“医院感染名称”。
十一、增加了“病理诊断”的填写空间,增加了“疾病编码”、“病理号”项目。
十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项和过敏药物。
十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。
修订说明
十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”,并提前至第一页。
十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页,并对填写内容进行修改。
十六、将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任)医师”,增加了“主诊医师”,删除了“研究生”签名项。
十七、增加了“责任护士”项目,以适应优质护理服务示范工程活动的需要。
十八、增加了I类手术切口预防用抗菌药物情况和住院期间抗菌药物应用情况
十九、对与手术相关的项目进行了修订,并在顺序上进行了调整,“手术、操作”均修订为“手术及操作”;增加了“手术级别”项目;对“切口愈合等级”进行了调整。
修订说明
二十、增加了临床路径实施情况
二十一、增加了会诊情况
二十二、检查情况增加了部分项目
二十三、增加了“离院方式”有关项目。
二十四、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。
二十五、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目
二十六、删除了“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。
二十七、对住院费用统计项目进行了调整,统一标准,便于统计分析。
二十八、增加了医院管理附页(2页)
病历书写基本规范
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。