事故自行解决协议书.doc

文档介绍：调解协议书

甲方:(身份证号码: )
乙方:(身份证号码: )
2011年05月19日,甲方去xxxxx号轿车与云xxxx号两轮摩托车发生碰撞的事故,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医等费用共计人民币1000元(大写:壹仟元整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,达成如下协议:
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币1000元(大写:壹仟元整)。
二、在甲方支付人民币1000元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。
三、在乙方收到甲方支付的人民币1000元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。
七、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,交管、派出所各存档一份,具有同等的法律效力。
甲方:
乙方:
派出所:
签字时间: 年月日