文档介绍：孕产妇死亡案例分析
孕产妇死亡
案例分析
1
孕产妇死亡案例分析 1
病例分析
1、死亡孕妇背景信息
姓名刘XX 年龄 28岁婚姻状况已婚
职业农民文化程度文盲民族汉族
住址 XX省XX市XX县居住地区山区(离镇卫生院30公里)
人均年收入 700元
孕产次孕2产0
末次月经 2000年5月12日预产期 2001年2月19日
死亡时间 2001年1月30日死亡地点 XX县医院
月经及婚育史平素月经规律,5天/28天,量中,无痛经。
1年前自然流产1次。
既往史既往体健。
孕产妇死亡案例分析 1
2、本次孕产期保健、疾病发展及处理过程分析
疾病发展与处理
处理中的经验与教训
孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应,孕4个月自觉胎动,无其他不适。孕早中期未做任何检查。
(乡)级保健工作者孕产期保健宣传和动员工作开展不够,健康教育覆盖面不够广泛。
,同时保健意识不够,不能主动参加孕产期保健,不了解产前检查的目的。
孕产妇死亡案例分析 1
疾病发展与处理
处理中的经验与教训
孕7个月时自诉有时头晕、乏力、双下肢水肿,到乡卫生院做过一次产前检查,测血压140/85mmHg,未做任何化验检查,花20元钱做了一次B超,医生告诉孕妇和家属一切正常,嘱咐少干重活,多吃点好的,一月后复查即可。没有填写孕产期保健卡和门诊病历本。回家后双下肢水肿加重,眼睑也轻度浮肿,晚上休息后仍不消退。
乡卫生院产科工作常规管理不够;高危孕产妇管理不严格,产前检查不做记录,对高危妊娠没有足够的重视。
乡医缺乏对妊娠期高血压疾病的早期识别能力,在孕妇第一次就诊时,仅测量血压和B超检查,而没有进行其它相关项目的全面检查,如尿蛋白、血红蛋白等。
乡医对出现的头晕、水肿未作任何处理(如嘱孕妇卧床休息、观察水肿情况,有条件让村医监测血压,血压达到140/90mmHg以上,或出现头晕不适应及时就诊)
告知复查时间不正确,应告知一周后复查
没有告诉孕妇症状加重要及时就医。
孕产妇死亡案例分析 1
疾病发展与处理
处理中的经验与教训
孕8个月时,去姐姐家串门,姐姐发现她明显长胖,脸部像是有水肿,动员并陪同到县医院检查。县医院医生测血压150/100mmHg,尿蛋白(+),诊断为“妊娠合并高血压”,建议住院治疗,但孕妇和家属考虑家里经济不富裕,家务活和农活较多,没有人能来陪伴。另外婆婆说怀孕后都会有水种,没大事。丈夫与孕妇本人以为母亲是过来人有经验,希望带药回家,于是医生给开了两种口服药物(复方降压片、双氢克尿噻)。
孕妇及家属由于经济贫困没有遵循医嘱观察和治疗,缺乏孕期保健知识。
县医院医护人员对病人的诊断不正确,应为妊娠高血压综合征。
医护人员未能及时与孕妇及家属详细说明妊娠期高血压疾病对母儿的危害(孕妇抽搐、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内、胎儿生长受限等),没有使孕妇和家属认识到疾病的危险。
医生对于妊娠高血压综合征的处理不正确。
医护人员没有告知孕妇及家属回家后病情变化时,应及时就诊。
县医院没有与乡卫生院联系,加强对此患者的随访。
疾病发展与处理
处理中的经验与教训
2周后,头痛、头晕明显。2001年1月29日(孕37周)中午出现轻微腹痛,晚上8时婆婆见其腹痛加重,叫来当地接生员。接生员观察3个小时(11点)后,说还没有正式临产,嘱咐宫缩3~5分钟一次时再来叫我,于是回家休息。
次日早7时孕妇自述头晕、头痛难忍,丈夫赶快请来村接生员,测血压180/120mmHg,接生员肌注鲁米那1支嘱咐赶快送乡卫生院。由于时间紧,没有时间租借车辆,只能由板车花了3个多小时送孕妇入乡卫生院;途中产妇抽搐两次,丈夫掐人中无效。
孕妇及家属不了解孕产期出现什么样的症状要马上就医;不了解住院分娩的好处。
接生员没有全面了解孕产妇孕期情况,没有识别和处理高危孕产妇(子痫前期)的能力;没有意识到随时可能发生危险并劝其住院分娩和治疗。
在决定转诊后,接生员对转诊单位选择错误,应直接到县级或以上医疗机构,一次转诊到位。
产妇转诊途中没有医务人员的护送,途中子痫发作未能得到有效的急救处理。
社区参与不够:孕产妇出现危险时没能帮助解决交通问题,转诊时间较长。
孕产妇死亡案例分析 1
疾病发展与处理
处理中的经验与教训
10时多送入乡卫生院,医生给予冬眠1号半量、25%硫酸镁5克肌肉注射后,再次用拖拉机转送县医院妇产科抢救。转诊途中患者再次抽搐。
乡级医生对子痫的紧急处理不当,解痉药剂量及给药方法都不正确,不能有效地制止抽搐及防止病情加重。
缺乏转诊前的正确处理,没有带上氧气袋、开口器和亲自护送等。
孕产妇死亡案例分析 1
疾病发展与处理
处理中的经验与教训
患者于中午12时多到达县医院,值班医生仔细查体:患者处于抽