文档介绍：游艺娱乐场所申请登记表(正面)
申请事项
设立√延续□补证□
送达方式
自取√号信□快递到付□
申请类型
内资√港澳合资合作独资□台湾合资合作□
台湾独资□外商独资□中外合资合作□
基
本
情
况
申请人
XXXXXXX
住所
XXXXXXX
注册资本
XXXXXXX(万元)
类型
XXXXXXX
使用面积
XXXXXXX(㎡)
游艺机数量
XXXXXXX
场所电话/传真
XXXXXXX
游戏机数量
XXXXXXX
法
定
代
表
人
姓名
XXXXXXX
电话
XXXXXXX
移动电话
XXXXXXX
身份证件类型
XXXXXXX
证件号码
XXXXXXX
户籍所在地址
福州五四路189号
主
要
负
责
人
姓名
XXXXXX
电话
XXXXXX
移动电话
XXXXXX
身份证件类型
XXXXXXXXXXXX
证件号码
XXXXXXXXXXXX
户籍所在地址
福州五四路189号
资
本
构
成
投资方名称或姓名
国家或地区
出资额(万元)
出资比例
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
联系人
XXXXX
本人(单位)申请设立游艺娱乐场所,遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定,本人(单位)确保所提供的申报材料全部真实有效,并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人(签章): 年月日
移动电话
XXXXXXXXXX
电话/传真
XXXXXXXXXX
申请人提交的申请材料列表(背面)
序号
项目
提交情况
(提交的打“√”)
1
游艺娱乐场所申请登记表
√
2
营业执照副本
√
3
场所合法使用证明
√
4
投资人、法定代表人和主要负责人的身份证明
√
5
投资人、法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十三条规定情况的书面声明
√
6
场所内部结构平面图
√
7
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》
√
8
环境保护行政部门出具的批准文件
√
9
游戏游艺设备登记表
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10
申请设立中外合资合作经营的娱乐场所,还应当提交商务主管部门的批准文件
√