文档介绍：脑梗死
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一般资料
基本信息
床号:14床
姓名:邹家华
性别:男性
年龄:79岁
入院时间:2016-6-14
诊断:脑梗死
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查房内容
病史介绍
入院查体
诊疗计划
辅助检查
护理问题及措施
护理评价
出院指导
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病史介绍
患者因“突发左侧肢体无力1周,加重伴咳嗽、咳痰3+天”,患者入院前1周,无明显诱因突然出现左侧肢体无力,左上肢持物不稳,在搀扶下可行走,行走时拖拽左下肢,3+天前受凉后肢体无力明显加重,双下肢无力,不能站立,左上肢上抬受限,伴咳嗽、咳白色泡沫样痰液,不易咳出,伴畏寒、发热,体温最高达39℃,在“中医院输液治疗”后无明显好转,今为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“脑梗死”于2015-06-14 16:48收住我科,患病来精神差,食欲尚可,大小便正常,体重无明显变化。发现“高血压病”10+年,最高收缩压180+mmHg,长期口服“药物”降压,具体不详,带入保留尿管, 引流出淡黄色清亮尿液。
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病史介绍
既往史:40+年前患“肺结核”,治疗后好转;半月前患“左侧三叉神经带状疱疹”,治疗后好转,具体不详;否认药物及食物过敏史。
个人史:生于自贡市,长期居住自贡市,吸烟嗜好,吸烟40+年,每日10+支,有戒烟,戒1+年。有饮酒嗜好,嗜酒40+年,每日200克,戒酒1+年。
婚育史:已婚,适龄结婚,配偶体健。育有4子女,目前仅有1子,其他子女已故,具体不详。
家族史:家族中无类似病史。无遗传病及传染病家族史。
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病史介绍
脑梗死(右侧大脑半球)                    肺部感染                    高血压病3级极高危                    左侧颈内动脉粥样斑块形成                    骶尾部褥疮
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入院查体
T:℃ P:78次/分 R:19次/分 BP:133/77mmHg
主要体征:意识清楚,言语欠清,反应稍迟钝,对答切题,查体合作,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,光反射灵敏,左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏,四肢肌张力不高,左侧上肢肌力3级,下肢肌力1级,右侧上肢肌力5级,下肢肌力2级,左侧痛觉减退,双侧病理征阳性。双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。骶尾部可见面积约6×7cm皮肤水泡,未破裂。
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诊疗计划
完善相关辅助检查
老年科护理常规
一级护理
下病危
低盐低脂饮食
吸氧、心电监护
营养神经,改善循环,抗感染,抑酸护胃止咳祛痰予,慢性小脑电刺激治疗改善循环等治疗,骶尾部压疮贴换药。
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辅助检查
头颅CT()示:1、双侧基底节区、右侧侧脑室旁及右侧丘脑腔隙性脑梗死,部分陈旧。
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知识拓展
脑梗死的定义
脑梗死的病因
脑梗死的临床表现
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