文档介绍：护理学院毕业设计
题目: 冠心病患者的护理计划
姓名:
专业: 护理
学号: 201308010630
班级: 13护理306 班
指导老师: 刘玉玲邹天意
日期: 2015年10月
二零一六年三月制
学生
姓名
专业
护理
学号
201308010630
性别
女
班级
13护理306班
毕业设
计时间
-11月
电话
QQ号
指导
老师
刘玉玲邹天意
毕业设计题目
冠心病患者的护理计划
患者
基本情况
姓名
性别
年龄
职业
民族
婚姻
文化程度
邓**
女性
83岁
退(离)人员
汉族
已婚
初中
家庭住址
湖南省娄底市**
案
例
陈
述
1、主诉:
胸痛、胸闷、气促、呼吸困难半月。
2、现病史:
患者半月前无明显诱因开始出现胸痛,为心前区压榨性疼痛,每次发作持续约十余分钟至半小时不等,可自行缓解,并伴有胸闷、气促、活动后加重,休息后可缓解,有劳力性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难,夜间入睡差,平稳位时胸闷、呼吸苦难,需坐位休息,逐渐出现双下肢水肿,病情逐渐加重,为求治,遂由家属急送入我科,经检查后予收住院治疗。患者起病以来,精神、食纳欠佳,入睡差,大便尚可,小便量较前有所减少,夜尿较多,体重变化不详。
3、既往史、家族史、过敏史:
既往体质欠佳,有“高血压、冠心病”史20余年,现服用“左氨*** Qd、依那普利10mg Bid、吲达帕***、 Bid”治疗,并予“诺和灵30R早8u、晚8u”调控血糖,现根据饮食量减至早晚5u降糖,血压偏高,否认“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史,无重大外伤、手术史及输血史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。家族中无相关病史及特殊遗传病史可询。
4、生活状况与自理程度:
因疾病逐渐加重,生活需要家人照顾,丧失自理能力。
5、身体评估:
T:℃ P:69次/分 R:22次/分 BP:154/63mmHg 发育正常,营养佳,体形偏胖,神清合作,呼吸较促,急性危重病容,自主体位。全身皮肤巩膜无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官大小形态正常,双瞳孔等大等圆,直径约为3mm,对光反射灵敏,外耳道无流脓,外鼻无畸形,鼻翼无扇动,鼻腔内无异常分泌物,唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃不大。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺未扪及肿大。胸廓双侧对称,语颤正常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,,触无震颤,心界不大,心率69次/分,律齐,心音可,未闻及病理性杂音。腹部脂性隆起,未见胃肠型及蠕动波,无静脉曲张,腹软,上腹部按压不适,无压痛,未扪及腹部包块,Murphy
’s征阴性,肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,无高调。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢中度凹陷性水肿,双下肢肌力约为III,双下肢肌力为V级,肌张力正常,左下肢髋关节处受限。肛门、外***未查。双膝、腱反射存在,克、布、巴氏征阴性。
6、心理社会评估:
平时外出减少,与周围邻居间交往减少,讲话少;家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮