放射诊疗许可证.doc

文档介绍：放射诊疗许可证
变更申请表
申请单位(盖章)
地址

负责人
申请日期

申请单位
负责人
地址
放射工作人员数
原许可证编号
发证日期
联系人
电话
经济类型
一、变更单位名称: 原单位名称:
二、变更负责人: 原负责人:
三、变更单位地址: 原单位地址:
四、更换射线装置(限原工作场所)
更换前装置情况
更换后装置情况
名称
型号
生产
厂家
出厂
日期
启用
日期
主要
参数
所在
场所
用途
名称
型号
生产
厂家
出厂
日期
启用
日期
主要
参数
所在
场所
用途
五、增加射线装置
装置名称
型号
生产厂家
出厂日期
产品编号
启用日期
主要参数
所在场所
操作场所
用途
六、注销射线装置
装置名称
型号
生产厂家
出厂日期
产品编号
启用日期
主要参数
所在场所
操作场所
用途
审查
机构
意见

经办人(签章) 审查机构(盖章)
年月日
卫生
行政
部门
审批
意见

经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)
年月日
发放
许可证
日期
及编号
日期: 年月日
编号: ( )卫放证字( )第号