文档介绍：中国人民财产保险股份公司
机动车保险理赔实务操作规范
(2015版)
二0一五年四月
目录
第一章总则 1
第二章车险理赔主流程 4
第一节普通客户理赔主流程 5
第二节 VIP客户理赔主流程 7
第三节高风险客户理赔主流程 9
第四节互碰快赔理赔流程 11
第五节车损险代位求偿理赔流程 14
第六节省间通赔案件理赔流程 28
第三章一般赔案理赔处理流程 35
第一节接报案 35
第二节调度 36
第三节查勘 38
第四节立案 49
第五节定损 53
第六节报价 59
第七节核损 63
第八节人伤案件处理 67
第九节资料收集 77
第十节理算 82
第十一节核赔 124
第十二节追偿 128
第十三节赔款支付/结案归档 134
第四章车险理赔特殊流程 137
第一节报案注销 137
第二节立案注销及立案注销恢复 138
第三节零赔付结案 139
第四节重开赔案 140
第五节疑难案件 140
第六节拒赔案件 141
第七节诉讼/仲裁案件 142
附录:车险理赔工作相关制度规定(索引) 144
第一章总则
一、制定目的
为贯彻落实公司以客户为中心的转型升级战略,在理赔事业部垂直管理模式下,持续强化成本管控、细化理赔服务、优化理赔运营,确保车险理赔操作与服务的标准化、规范化,特制订本规范。
二、车险理赔工作的基本要求
(一)坚持以客户为中心的转型升级
坚持忠实兑现保险合同、全力创造客户满意的核心理念;全面强化客户接触点管理,提升客户理赔服务体验;支持公司业务有效益发展。
(二)深入落实理赔事业部垂直管理模式
根据“垂直管理、集中管控、统一标准、就近服务”的理赔工作方针,持续加强理赔专业能力建设,优化理赔管理模式,全面加强理赔成本控制能力和客户服务能力,防范和化解经营风险,实现垂直管控、纵向考核、专业领先、服务一流。
(三)坚持标准化操作、差异化服务
根据客户差异化分类,通过标准化基础上的差异化理赔流程,对客户提供差异化服务和风险管控:为VIP客户和绿色客户(优质客户)提供快速便捷、专业周到的理赔服务;对高风险和负价值客户严格理赔流程,控制理赔漏损和欺诈;对于普通客户,提供快速、便捷的理赔服务。
(四)坚持成本管控与服务提升并重
进一步统筹好、平衡好、解决好服务和成本之间的关系,找到化解成本和服务这对矛盾的方法:将用于成本控制的主要行为和动作从客户身上剥离,将大多数客户从公司现行风控流程中解脱出来,将成本控制的重点转移到提升理赔定价能力、抓大案、管住修理厂、强化反欺诈和重视追偿工作上来。坚持“小案比服务,大案控成本”,提升自身专业能力,对外服务于客户,对内有效控制风险。
持续推进理赔风险管理理念的五个转变:从“管客户”到“服务客户、管修理厂和公估人”的转变;从“靠票据控制风险”到“靠专业和技术控制风险”的转变;从“对全部客户单一流程管理”到“对不同风险等级客户实施差异化服务和管理”的转变;从“单纯追求提速”到“在保证质量前提下的提速”的转变;从“重内部考核指标”到“重外部客户感受”的转变。
(五)持续提升运营效率
通过持续的流程优化、新科技工具应用、提升队伍专业水平,进一步提升理赔运营的质量和效率;严格遵守《保险法》及司法解释、行业时效标准及公司对外承诺中关于理赔时效的要求。持续推进理赔操作无纸化,赔案资料和信息除有必要保留的个别原始纸质单证外,全部以电子化单证方式上传及存储于理赔系统;全面推进E化理赔运作模式,原则上不允许纸质赔案流转,重大案件、疑难案件、特殊案件等确实需要的个案除外。
(六)持续加强规范化操作
各环节操作人员必须按照公司的规范进行操作,确保流程的前后衔接和顺畅高效,不出现断点;确保理赔工作质量,有效防范理赔漏损和欺诈;严禁擅自将操作代码、操作权限授给他人操作;
严格客户信息、赔案信息、单证收集的真实性、完整性审核,严格数据录入的准确性、规范性。
(七)严格岗位互掣制度
核保岗不得与核损、核(报)价、医疗审核、核赔岗位兼任。同一赔案中,以下岗位不得兼任:查勘岗与核损岗,查勘岗与核赔岗,定损岗与核损岗,定损岗与核赔岗,核损岗与核赔岗,人伤跟踪岗与医疗审核岗,医疗审核岗与核赔岗,理算岗与核赔岗,法律岗与核赔岗;以上岗位是指某一案件的实际处理岗位或最终审核岗位。适用快速处理流程的案件以相关规定为准。系统自动处理不受此限制。
第二章车险理赔主流程
以客户为中心,对客户、案件风险分级分类,提供差异化的理赔服务,相应的理赔流程也分为针对普通客户、VIP客户、高风险客户等不同的理赔操作流程,在整体流程和流程各环节实施差异化、标准化服务和风险管控。
车险理赔主流程示意图
第一节普通客户理赔主流程
一、流