文档介绍：1短暂性脑缺血发作(TIA)
《BNC脑血管病临床指南》
TIA应该作为急症处理,早期治疗以防发展为脑卒中。持续服药仍发生TIA或轻微缺血性卒中的人群,往往更容易复发卒中。TIA患者在一些情况下很有可能复发,包括:高度狭窄的血管供血区与症状相符、症状反复出现。在此情况下,需快速评估、合理治疗。
一、诊断
1、是否为卒中
TIA应该符合如下特点:
(1)起病突然;
(2)脑或视网膜局灶性缺血症状;
(3)持续时间短暂,颈内动脉系统TIA平均发作14分钟,椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟,多在1小时内缓解,最长不超过24小时;
(4)恢复完全;
(5)常反复发作。
2 、应鉴别的疾病包括:
局灶性癫痫、复杂性偏头痛、晕厥、美尼尔综合征、脑肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压。
3 、区分颈内动脉系统TIA还是椎基底动脉系统TIA
(1)出现下列症状考虑为颈内动脉系统TIA:偏身运动障碍;偏身感觉障碍;单眼一过性黑蒙;一过性语言障碍。
(2)出现下列症状考虑为椎基底动脉系统TIA:眩晕、平衡障碍、复视、吞咽困难和构音不良;交叉性运动障碍和/或感觉障碍;猝倒发作。
4、寻找TIA的病因,制定预防方案
应该进行下列检查,以寻找导致TIA的病因和危险因素:
(1)测双上肢血压,除外血液动力学病因
(2)颈动脉超声:除外颈动脉病变。
(3)心电图:除外心源性原因。
(4)颈椎影象学检查:除外颈椎病变对椎动脉的压迫。
(5)凝血及纤溶功能检查。
(6)血脂和血糖检查。
(7)血液流变学检查。
二、治疗
1、去除危险因素
(1)积极治疗高血压
(2)积极纠正血液动力学异常,包括低血压
(3)停止吸烟
(4)合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病
(5)禁止过度饮酒
(6)治疗高脂血症
(7)脑供血动脉狭窄的治疗(见第六章第八节)
2、药物治疗
(1)抗血小板药物: 使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的血栓性TIA进一步发展为卒中。
首选阿斯匹林,开始每日300mg,2周后改为每日80mg。阿斯匹林对血小板的作用取决于药物的吸收率。出现下列两种情况改为每日***吡格雷75mg,或每日抵克力得250mg:服用阿斯匹林过程中仍有发作;因为消化道不良反应,病人不能耐受治疗。抵克力得或***吡格雷抑制血小板凝聚的作用需数天后才能达到全效,除非加量用药。
盐酸噻***匹啶能阻止二磷酸腺苷(ADP)凝聚血小板。两组大样本、多中心随机试验肯定了噻***匹啶在脑血管病中的疗效。腹泻是噻***匹啶最常见的副作用,%。另一个常见的副作用为中性粒细胞减少,在TASS和CATS研究噻***%;%(而TASS阿斯匹林组为0);均为可逆性。鉴于90天内可发生严重的中性粒细胞减少,建议每2周全血细胞计数,筛查副作用。自从此药问世后,有文献报道了另一种血液系统疾患--血栓性血小板减少性紫癜。噻***匹啶的副作用限制了其预防卒中的疗效。噻***匹啶一般用于对阿斯匹林不耐受或"阿斯匹林无效"。由于大多数副作用发生在3个月内,若治疗早期能够耐受,通常可持续服用。
***吡格雷与噻***匹啶的化学构造类似,抑制ADP凝聚血小板。副作用较噻***匹啶少,使得此抗血小板制剂受到重视。***吡格雷安全性强于阿斯匹林。噻***匹啶常见腹泻和皮疹;阿斯匹林常有胃肠道刺激、出血。鉴于***吡格雷无过多的骨髓毒性,不必像噻***匹啶那样经常血常规检查。对于减少卒中,***吡格雷/阿斯匹林<噻***匹啶/阿斯匹林。还未有***吡格雷和噻***匹啶的直接比较,但在安全性上,***吡格雷胜过噻***匹啶。对阿斯匹林不能耐受的患者,***吡格雷又是一种选择;对于"阿斯匹林失效"者,也可能有作用。
环氧化酶抑制剂--阿斯匹林与环核酐磷酸二酯酶抑制剂--潘生丁联合应用,药理上胜过单独制剂。阿斯匹林-潘生丁合剂明显地降低卒中危险度--相比阿斯匹林,%,相比潘生丁,%;几乎是阿斯匹林、潘生丁的2倍。阿斯匹林-潘生丁合剂耐受好,是阿斯匹林预防卒中的又一种替代制剂。而阿斯匹林联合噻***匹啶或***吡格雷治疗TIA或卒中还未开展;这类合剂的疗效和安全性还不得而知。有证据证实***吡格雷、阿斯匹林与缓释潘生丁联合制剂(Aggrenox),取代阿斯匹林单独使用是安全、有效的,比单独使用阿斯匹林有效。也有证据证实阿斯匹林-潘生丁联合制剂,疗效优于任何一种抗血小板单独药剂。
(2)抗凝药
①不主张常规抗凝治疗TIA。TIA抗凝治疗的2个适应症是:A 怀疑心源性栓子引起;B 既往大血管狭窄,症状频繁发作或症状持续时间超过平均时间(前组血管超过8分钟,后组血管超过12分钟)。此时在全部检查过程完成前应使用抗凝治疗。
②慢性心房纤颤者考虑使用华法令,INR目标值2