文档介绍：如果颅内出血一经诊断,要进行最低限度的凝血功能评估: PT 、 INR 、 APTT 、血小板计数。检查血型并交叉配血,以备提供特殊的血制品或纠正凝血机能的紊乱。外科手术前应纠正凝血功能障碍。纠正方法见表 17。不断监测凝血检验,随时给予纠正并提供必要的血制品、凝血因子。 3、血管畸形( 1)临床表现可引起局部脑出血的血管畸形包括:毛细血管扩张症、动-静脉畸形、静脉血管瘤、海绵状血管瘤。除出血的表现外,还可出现反复发作的偏头痛样的头痛、癫痫。大的、高血流的血管畸形还可在头颅或颈部产生血管杂音。除毛细血管扩张症外,其它的血管畸形均可在增强 CT 扫描或 MRI 上发现。( 2)手术治疗选择目前为止,脑 AVM 治疗方法有四种:显微神经外科、介入血管内技术、放射外科、栓塞后手术的联合治疗。①手术治疗若需神外治疗(如小脑出血、急性脑积水),急诊神外会诊。血肿的外科减压是神经外科的特殊指征(如压迫脑干,应立即手术减压),若病情需要,通知神经外科医师。选择治疗要考虑到利弊。一般来讲,对于 Spetzler-Martin I级、 II 级病变,首选外科手术切除。对于小病灶,由于部位和供血血管解剖情况,手术可能危险性增大,可考虑放射外科治疗。对于Ⅲ级病变,常选择栓塞后手术的联合治疗。对于Ⅳ、Ⅴ级病变,单纯外科手术危险度高,不主张推荐。②血管内治疗随着技术的进步,介入神经放射即血管内神经外科成为治疗脑 AVMs 的新方法。漂浮微导管的应用可安全地引导到颅内各血管, 并更加准确地释放栓塞物质。一般来讲, Spetzler-Martin Ⅱ、Ⅲ级病灶可在术前或放射外科前栓塞。Ⅳ、Ⅴ级病灶不能行栓塞,除非联合其它治疗(手术或放射外科)才能完全治愈病变。但也有例外:伴有静脉阻塞的Ⅳ、Ⅴ级病灶,栓塞是为了减少动脉血流以控制水肿;或者是有" 盗血" 的患者,栓塞的目的是缓解 AVM 短路的程度。③定向放射外科是治疗脑 AVMs 的一种重要的方法。放射外科的目的是照射 AV M 的血管产生进行性的管腔闭塞,从而防止出血。受照射的团块皱缩是治愈反应的最后阶段,也是炎症反应的最后阶段。此时 AV M 血管闭塞、 AVM 体积缩小。由于是聚焦照射, AVM 周围的脑组织的放射剂量很小。对于手术和血管内介入治疗高危的病变,可考虑放射外科治疗。放射外科对小病灶效果更好;故此方法主要用于小病灶而非大病灶。然而,病变体积并不是唯一决定因素。病灶的部位、患者年龄、症状、血管周围解剖情况也要考虑到。对于可用手术治疗的小病灶( Spetzler-Martin Ⅰ、Ⅱ级) ,手术比放射外科危险度小。对于大病灶( Spetzler-Martin Ⅱ~Ⅴ级), 若目标是完全闭塞病灶, 可考虑联合放射外科治疗。放射外科和栓塞介入部分治疗大型病灶并不能消除出血的危险。五、颅内血肿开颅清除术和微创清除术理想的手术治疗 ICH 的目标是尽可能快而多地清除血凝块,而手术本身引起的脑损伤尽可能小。如果可能,手术也能去除 ICH 的潜在病因,如动静脉畸形和预防 ICH 并发症,如脑积水和血凝块的占位效应。颅骨切开术曾经是 ICH 的标准治疗方法。主要好处是能充分暴露, 清除血凝块。充分的血凝块清除术,能减轻升高的 ICP 解除血凝块对周围脑组织的压迫。手术范围广泛的弊端在于导致进一步脑损伤,特别是深部出血的病人。除此之外,颅骨切开术清除血凝块的作用远不理想。清除 ICH 的技术进展包括:采用立体定向仪进行出血定位、手术中超声检测及改进手术技术。手术方式: ①血肿穿刺抽吸,可以由神经内科医生在病房进行, 此种手术可能解除颅高压,但对功能恢复无帮助。②开颅血肿清除,转神经外科。-------------------------------------------------------------------------------- 4 蛛网膜下腔出血( SAH ) 一、诊断及辅助检查( 1) CT 检查突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑 SAH 。患者主诉" 一生中最严重的头痛",应考虑到 SAH 。确诊方法是 CT 发现蛛网膜下腔有高密度和/或脑脊液均匀一致血性,一般在 12 小时内只作 CT 。超过 12 小时,如果 CT 阴性,必须加作脑脊液检查。 SAH 的 CT 诊断率为 90% 以上, 特别是脑干周围的基底池、侧裂池、纵裂池。若出血极少或出血后数天, CT 检查可能是阴性。此时,腰穿发现蛛网膜下腔出血或 CSF 黄变提示最近有出血。( 2)脑脊液检查用传统方法不能确定是 SAH 还是误穿出血时,一定作脑脊液分光光度检查。( 3)利用 CT 上血液浓缩区判定动脉瘤的部位: ①出血在脚间池和环池,一般无动脉瘤。②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。③外侧裂出血提示大