外伤证明表.xls

文档介绍：珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病人调查证明表


患者姓名性别年龄联系电话
家庭住址就诊医疗机构医疗证号

意外伤害主要经过(写明患者受伤的具体时间、地点、受伤原因、是否有第三方责任人承担的具体医疗费用数目等) 1、时间

2、地点

3、受伤原因

4、是否有第三方责任人










患者对以上陈述事实负责,如果有虚假,愿退回所报销医疗费用并承担一切责任。

患者或家属签字(家属于患者关系): 年月日

村委调查以及核实情况






村委负责人签字: 经办人签字: (公章) 年月日
乡镇合管办调查审核意见




负责人签字: 经办人签字: (公章) 年月日
备注 1、此调查表应逐一、认真填写,必须实事求是,不得编造、隐瞒
2、村委会级乡镇合管办要对意外伤害的参合患者认真调查合适、严格把关,并签名家盖公章,坚持“谁调查合适,谁承担责任”的原则,防止不属于报账范围的获取补偿。


3、此表由医疗机构、乡镇合管办或村委会提供,原件交报账医疗机构保存。