文档介绍：医嘱的规范书写
2
第十章医嘱
医嘱和医嘱单
3
病历书写基本规范
医嘱和医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
一、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写,并签写医师全名。
二、医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
4
医嘱和医嘱单
三、医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
四、一般情况下,医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
五、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。长期医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食种类,体位,药物名称、剂量和用法、各种治疗手段等。
六、临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
5
医嘱和医嘱单
七、医嘱单书写要求
(一)医嘱应紧靠日期线书写,不得空格,各行对齐;一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需第一行及最后一行写明时间,余项用直线连接。
(二)同一患者若有数条医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名,余项用直线连接;临时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间。
(三)长期医嘱:自开写后起效,医师注明停止时间后即失效。
6
医嘱和医嘱单
(四)临时医嘱:有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱,包括出院带药。临时医嘱只限执行一次,包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。
(五)手术、分娩、转科或重新整理医嘱时,应在最后一项医嘱下面用红笔划线,表示以前医嘱一律作废;线下正中用蓝黑(碳素)墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“重整医嘱”,在日期时间栏内写明当天日期时间。
(六)长期医嘱单超过三页应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间,医师签名均由重整医嘱的医师签名。
谢谢!