居民死亡医学证明(推断书).doc

文档介绍：居民死亡医学证明(推断)书
___________省(自治区、直辖市)___________市(地区、州、盟)_____________县(区、旗)
行政区划代码□□□□□□编码:□□□□□□□□□□□□□□□□□
死者姓名
性别
1男,0未知的性别
2女,9未说明的性别
民族
国家或地区
有效身份证件类别
1身份证2户口薄3护照4军官证5驾驶证6港澳通行证7台湾通行证9其他法定有效证件
证件号码
年龄
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚9未说明
出生
日期
年月日
文化程度
1研究生2大学3大专4中专5技校6高中7初中以下
个人
身份
11公务员13专业技术人员17职员21企业管理者24工人27农民31学生37现役军人51自由职业者54个体经营者70无业人员80离职退休人员90其他
死亡
日期
年月日
时分
死亡地点
1医疗卫生机构2来院途中3家中4养老服务机构9其他场所0不详
死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内
1是,2否
生前
工作单位
户籍地址
常住
地址
可联系的家属姓名
联系电话
家属住址
或工作单位
致死的主要疾病诊断
疾病名称(勿填症状体征)
发病至死大概间隔时间
Ⅰ(a)直接死亡原因
(b)引起(a)的疾病或情况
(c)引起(b)的疾病或情况
(d)引起(c)的疾病或情况
Ⅱ其他疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其他重要情况)
生前主要疾病最高诊断单位
1三级医院2二级医院3乡镇卫生院/社区卫生服务机构4村卫生室9其他医疗卫生机构0未就诊
生前主